【内科】消化性溃疡临床路径 - 爱爱医医学论坛

消化性溃疡临床路径

一、消化性溃疡临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为消化性溃疡（疾病编码ICD–10：K25–K27）。

（二）诊断依据。

根据《消化性溃疡诊断与治疗规范》（中华消化杂志编委会）、《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，第14版）诊断消化性溃疡，包括胃溃疡和十二指肠溃疡。

1.有中上腹疼痛、反酸。

2.可有恶心、厌食、纳差、腹胀等表现。

3.胃镜检查或消化道钡餐检查确诊为消化性溃疡，且仅需药物治疗者。

（三）治疗方案的选择。

根据《消化性溃疡诊断与治疗规范》（中华消化杂志编委会）、《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，第14版）。

1.健康宣传教育，调整生活方式。

2.药物治疗：质子泵抑制剂；H2受体拮抗剂；胃黏膜保护剂；Hp根除治疗。

3.合并出血的患者，若有休克者，密切观察生命体征，补充血容量，纠正酸中毒。在上述治疗的基础上，可应用局部止血药及内镜下止血等治疗。

4.合并穿孔的患者，需外科治疗。

5.合并输出道梗阻的患者，纠正水、电解质代谢紊乱、放置胃管、应用质子泵抑制剂，不全性梗阻可应用促进胃动力药，器质性幽门梗阻需外科治疗。

（四）标准住院日为7-9日。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合消化性溃疡（疾病编码ICD–10：K25–K27）。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目（同级别医院近期内已查项目可自行决定是否取用）：

（1）血常规、便常规和潜血、尿常规；

（2）肝功、肾功、血离子、凝血功能、血糖；

（3）Hp感染相关检测；

（4）胃镜或消化道钡餐检查（胃镜检查前做乙肝、丙肝等感染性疾病筛查）；

（7）腹部彩超。

2. 同时具有其他疾病诊断，只要是发现消化道出血，2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）内镜下***组织学检查；

（4）腹部平片；

（5）腹部CT平扫和/或增强，或腹部MRI；

（6）胃蛋白酶原、胃泌素G17；

（7）肿瘤标记物筛查。

（七）治疗方案与药物选择。

1.质子泵抑制剂。

2.H2受体拮抗剂。

3.Hp检测阳性者行Hp根除治疗。

4.胃黏膜保护剂：铋剂、硫糖铝、米索前列醇、铝碳酸镁、替普瑞酮、膜固思特等。

5.营养支持治疗。

（八）出院标准。

1.诊断明确，除外其他疾病。

2.腹痛、反酸等症状缓解，可应用口服药物维持治疗。

（九）变异及原因分析。

1.合并溃疡并发症（出血、穿孔、梗阻等），需内镜下止血等治疗，出径或进入相关路径。

2.检查后发现胃癌等其他消化系统疾病，出径或进入相关路径。

3.合并其他脏器严重疾病需进行相关检查及治疗，或转入相关路径。

4.患者在被充分告知的情况下，拒绝配合必要的检查项目和/或治疗方案。

二、消化性溃疡临床路径表单

适用对象：第一诊断为消化性溃疡（ICD-10：K25-K27）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-9天

时间	住院第1天	住院第2–3天
主要诊疗工作	□ 询问病史及体格检查 □ 完成<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->书写 □ 安排入院常规检查 □ 病情评估，病情告知 □ 对患者进行有关胃镜检查的宣教，签署胃镜检查同意书	□ 完成相关检查，明确诊断，若合并其他脏器疾病，提请相关科室会诊 □ 上级医师查房，根据病情予以药物治疗 □ 观察患者临床症状和体征 □ 完成上级医师查房记录
重点医嘱	长期医嘱： □ 二级护理 □ 软食 □ 质子泵抑制剂 □ 胃黏膜保护剂 □ 营养支持治疗（必要时）临时医嘱（同级别医院近期内已查项目可自行决定是否取用）： □ 血常规、便常规和潜血、尿常规 □ 肝功、肾功、凝血功能、血糖、血离子 □ Hp感染检测 □ 心电图、胸片、腹部彩超 □ 胃镜或消化道钡餐造影（胃镜检查前做乙肝、丙肝等感染性疾病筛查） □ 必要时行内镜下***组织学检查、血型、淀粉酶、肿瘤标记物筛查、胃蛋白酶原、胃泌素G17、腹部平片、腹部CT或MRI等检查	长期医嘱： □ 二级护理 □ 软食 □ 质子泵抑制剂 □ 胃黏膜保护剂 □ Hp检测阳性者行Hp根除治疗 □ 营养支持治疗（必要时）临时医嘱： □ 必要时行内镜下***组织学检查、血型、淀粉酶、肿瘤标记物筛查、胃蛋白酶原、胃泌素G17、腹部平片、腹部CT或MRI等检查
主要护理工作	□ 协助办理入院手续 □ 入院宣教 □ 入院护理评估 □ 指导饮食 □ 观察尿便情况	□ 基本生活、心理护理 □ 指导饮食 □ 观察尿便情况 □ 督促患者用药
病情变异记录	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名

时间	住院第4-6天	住院第7-9天（出院日）
主要诊疗工作	□ 上级医师查房，根据病情予以药物治疗 □ 观察患者临床症状和体征 □ 完成上级医师查房记录	□ 上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院 □ 通知患者及其家属出院，交代注意事项及门诊随诊 □ 告知根除Hp疗效评价时间 □ 完成出院小结、病案首页、出院诊断书等医疗文件
重点医嘱	长期医嘱： □ 二级护理 □ 软食 □ 质子泵抑制剂 □ 胃黏膜保护剂 □ HP检测阳性者行Hp根除治疗 □ 营养支持治疗（必要时）临时医嘱： □ 根据病情变化及异常结果复查相关检查	出院医嘱： □ 今日出院
主要护理工作	□ 基本生活、心理护理 □ 指导饮食 □ 观察尿便情况 □ 督促患者用药	□ 协助办理出院手续 □ 出院宣教
病情变异记录	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名