时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 (出院日) |
诊 疗 工 作 | □ 询问病史和体格检查 □ 完成<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->书写 □ 观察患者腹部症状与体征 □ 明确结肠息肉切除诊断 □ 完善常规检查 | □ 上级医师查房 □ 明确下一步诊疗计划 □ 观察患者腹部症状及体征 □ 观察有无发热,腹痛,大便潜血情况 □ 完成上级医师查房 | □ 观察患者腹部症状和体征 □ 上级医师查房及诊疗评估是否可以出院 □ 完成查房记录 □ 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 □ 注意患者排便情况 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 一级护理 □ 禁食水6小时 □ 生命体征监测 □ 补液抗感染治疗 □ 快速血糖病房侧 □ 测血压 □ □ 临时医嘱: □ 血、尿、便常规+潜血、凝血 □ 离子、肾功能、电解质、血糖、CRP、肝功能 □ 心电图、腹部彩超、 □ 可选择肿瘤组合1 □ □ | 长期医嘱: □ 消化内科护理常规 □ 一级护理 □ 清流食 □ 生命体征监测 □ 维持水电解质平衡 □ 抗感染治疗 临时医嘱: □ 根据病情复查:血常规、便常规+潜血 □ 腹痛症状加重进一步完善立位腹平片 □ | 长期医嘱: 出院医嘱(包括出院带药和注意事项) 告知随访时间 临时医嘱: □ 根据病情变化及监测异常结果复查 |
护理工作 | □ 协助患者即家属办理入院手续 □ 进行入院宣教和健康宣教(疾病相关知识) □ | □ 基本生活和心理护理 □ 记录液体出入量 □ 静脉抽血 | □ 基本生活和心理护理 □ 协助患者即家属办理出院手续 |
变异 | □无□有,原因: | □无□有,原因: | □无□有,原因: |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
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