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标题: 【内科】肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗) 临床路径 [打印本页]
作者: 草原民间中医    时间: 2016-12-16 17:31
标题: 【内科】肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗) 临床路径
<!--IIYITAG:8:ganyinghua-->肝硬化<!--IIYITAG:/8:ganyinghua-->合并食管胃<!--IIYITAG:8:jingmaiquzhang-->静脉曲张<!--IIYITAG:/8:jingmaiquzhang-->出血(内科治疗) 临床路径
（2016年版）
一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程
    （一）适用对象。
第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张，上<!--IIYITAG:8:xiaohuadaochuxue-->消化道出血<!--IIYITAG:/8:xiaohuadaochuxue-->（疾病编码ICD-10：K74.608＋/K70.3+/K71.7+,K92.204）
  （二）诊断依据。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，第14版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防止指南(2016)》（中华医学会<!--IIYITAG:8:ganbing-->肝病<!--IIYITAG:/8:ganbing--><!--IIYITAG:0:http://cme.iiyi.com-->学分<!--IIYITAG:/0:http://cme.iiyi.com-->会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会）。
1.有呕血和/或黑便，有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、<!--IIYITAG:8:yunjue-->晕厥<!--IIYITAG:/8:yunjue-->和<!--IIYITAG:8:xiuke-->休克<!--IIYITAG:/8:xiuke-->等失血性周围循环衰竭、<!--IIYITAG:8:pinxue-->贫血<!--IIYITAG:/8:pinxue-->、氮质血症及发热表现。
2.内镜检查确诊为曲张静脉活动性出血。
3.明确肝硬化诊断。
   （三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，第14版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防止指南(2016)》（中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会）。
1.一般治疗：纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症、恢复血容量。
2.药物治疗：应用降低门静脉压力药物及抗生素。
3.内镜治疗：控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血。
4.三腔二囊压迫止血：药物控制出血无效及无急诊内镜或无TIPS治疗条件下使用。
5.经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。
6.外科手术。
  （四）标准住院日为10–14日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断高度怀疑肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（疾病编码ICD-10：K74.608＋/K70.3+/ K71.7+和K92.204）。
2.有呕血和/或黑便，有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、晕厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
  （六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目（同级别医院近期内已查项目可自行决定是否取用）：
    （1）血常规、血型及Rh因子、大便常规+潜血、尿常规；
（2）肝功、肾功、血离子、血糖、血脂、血氨、凝血功能；
（3）<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->指标筛查（乙型、丙型<!--IIYITAG:8:ganyan-->肝炎<!--IIYITAG:/8:ganyan-->病毒、HIV、<!--IIYITAG:8:meidu-->梅毒<!--IIYITAG:/8:meidu-->）；
（4）肝纤维化指标、甲胎蛋白；
（5）心电图；
（6）腹部彩超；
（7）内镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）腹部CT/MRI平扫（必要时增强）、CTA；
（2）动脉血气分析、心肌标志物；
（3）肝硬化病因相关检测。
  （七）治疗方案的选择。
1.一般治疗：绝对卧位、保持呼吸道通畅、避免呕吐时血液吸入气道引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁饮食，严密监测患者生命体征必要时通知病危。
     2.建立快速静脉通道，补充血容量。
3.药物治疗：
（1）降低门静脉压力药物
①血管加压素及其类似物
②生长抑素及其类似物
（2）抑酸药物
①质子泵抑制剂（PPI）
②H2受体拮抗剂（H2RA）
（3）抗生素：首选头孢三代类抗生素，若<!--IIYITAG:8:guomin-->过敏<!--IIYITAG:/8:guomin-->则选择喹诺酮类抗生素。
（4）静脉营养支持
（5）其他药物：常用止血药物、维生素K1及止吐药物可酌情使用。     
    5．三腔二囊压迫止血
6．出血控制后酌情给予病因治疗。
7．出血控制后酌情给予二级预防，可应用非选择性β-受体阻滞剂，如**。
  （八）出院标准。
    1．诊断明确，除外其他疾病。
2．生命体征平稳，恢复饮食，无再出血表现。
  （九）变异及原因分析。
1.治疗期间并发感染（如自发性<!--IIYITAG:8:fu***n-->腹膜炎<!--IIYITAG:/8:fu***n-->）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，出径或转入相应临床路径。
2.合并其他脏器严重疾病，需进行相关检查及治疗，出径或转入相应临床路径。
3.药物治疗难以控制出血，需行内镜等进一步其他治疗。
4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现为非静脉曲张性出血，出径或转入相应临床路径。
5.检查发现合并<!--IIYITAG:8:ganai-->肝癌<!--IIYITAG:/8:ganai-->、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者, 出径或转入相应临床路径。
6.患者在充分告知的情况下，拒绝配合必要的检查项目，出径或转入相应临床路径。

二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化伴食管静脉曲张，上消化道出血（ICD-10：K74.608＋/K70.3+/K71.7+,K92.204）
患者姓名：         性别：    年龄：    门诊号：         住院号：            
住院日期：    年    月    日 出院日期：    年    月    日 标准住院日：10-14日
  
日期
  
住院第1天
  
  
主
  
要
  
诊
  
疗
  
工
  
作
  
□      完成询问病史和体格检查
  
□      完成<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->书写
  
□      完善相关检查项目
  
□      上级医生查房及病情评估
  
□      根据病情决定是否输血
  
□      向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书
  
□      签署输血知情同意书、静脉插管同意书、内镜检查及内镜下治疗同意书、自费用品协议书
  
□      绝对卧床，保持呼吸道通畅
  
□      仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程
  
重
  
点
  
医
  
嘱
  
长期医嘱：
  
□      一级/特级护理
  
□      病重/病危
  
□      禁食水，记录24小时出入量
  
□      持续心电、血压、血氧监测
  
□      放置鼻胃管并记量（必要时）
  
□      吸氧（必要时）
  
□      静脉输液（方案视患者情况而定）
  
□      静脉抑酸药物（PPI或H2受体拮抗剂）
  
□      静脉应用降低门静脉压力药物：血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌
  
□      证时）；生长抑素及其类似物
  
□      抗菌素
  
临时医嘱：
  
□      血常规、血型及Rh因子、便常规+潜血、尿常规
  
□      肝功、肾功、血离子、血糖、血氨、血脂、凝血功能、甲胎蛋白、肝纤维化指标、AFP
  
□      感染指标筛查
  
□      心电图、腹部彩超、胸片
  
□      动脉血气分析、腹部CT（必要时）
  
□      深静脉插管术（必要时）
  
□      输血医嘱（必要时）
  
□      三腔二囊管置入压迫止血（必要时）
  
□      12-24小时内完成内镜检查，根据检查情况选择硬化、套扎或组织粘合剂注射治疗。
  
主要
  
护理
  
工作
  
□      协助办理入院手续
  
□      入院宣教
  
□      入院护理评估
  
□      迅速建立静脉通路
  
□      并发症观察
  
□      药物副反应观察
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无  □有，原因：
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  

  
日期
  
住院第2天
住院第3－6天
  
主
  
要
  
诊
  
疗
  
工
  
作
  
□      上级医师查房，明确下一步诊疗计划
  
□       观察患者生命体征、临床症状和体征，观察尿便情况，监测血红蛋白等变化，判断出血有无停止
  
□       完善必要的相关科室会诊
  
□       完成上级医师查房记录
  
□       继续药物止血治疗
□      上级医师查房
  
□       观察患者生命体征、临床症状和体征，观察尿便情况，监测血红蛋白变化，判断出血有无停止或再出血
  
□       观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理
  
□       完成查房记录
  
重
  
点
  
医
  
嘱
  
长期医嘱：
  
□      一级护理
  
□      病重/病危
  
□      禁食水/全流食，记录24小时出入量
  
□      持续心电、血压、血氧监测
  
□      鼻胃管引流记量（必要时）
  
□      吸氧（必要时）
  
□      静脉输液（方案视患者情况而定）
  
□      静脉抑酸药物（PPI或H2受体拮抗剂）
  
□      静脉应用降低门静脉压力药物：血管加压素及其类似物；生长抑素及其类似物
  
□      抗菌素
  
临时医嘱：
  
□      （必要时复查）血常规、便常规＋潜血、肾功、血离子、血氨、尿常规
  
□      输血医嘱（必要时）
  
□      三腔二囊管压迫止血（必要时）
长期医嘱：
  
□      一级护理
  
□      病重
  
□      禁食水/全流食/半流食
  
□      持续心电、血压、血氧监测（必要时）
  
□      记24小时出入量
  
□      静脉输液（方案视患者情况而定）
  
□      静脉抑酸药物（PPI或H2受体拮抗剂）
  
□      静脉应用降低门静脉压力药物：血管加压素及其类似物；生长抑素及其类似物
  
□      抗菌素
  
临时医嘱：
  
□      （必要时复查）血常规、便常规＋潜血、肾功、血离子、血氨、尿常规
  
□      输血医嘱（必要时）
  
□      如应用气囊压迫止血成功，可根据病情予以拔除三腔二囊管
  
主要
  
护理
  
工作
  
□      基本生活和心理护理
  
□      静脉输液
  
□      并发症观察
  
□      药物副反应观察
□      基本生活和心理护理
  
□      静脉输液
  
□      并发症观察
  
□      药物副反应观察
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无  □有，原因：
  
1.
  
2.
□无  □有，原因：
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  

  
日期
  
住院第7－9天
住院第10-14天（出院日）
  
  
主
  
要
  
诊
  
疗
  
工
  
作
  
□   上级医师查房
  
□   完成查房记录
  
□   观察并判断有无再出血
  
□   观察有无并发症出现，并给予相应的处理
  
□   开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗
  
如果患者可以出院
  
□      上级医师查房及治疗评估确定患者可以出院
  
□      指导二级预防方案，继续肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗
  
□      通知患者及家属出院，交代出院后注意事项
  
□      完成出院小结，病案首页，出院诊断书等医疗文件
  
  
重
  
点
  
医
  
嘱
  
长期医嘱：
  
□      一级/二级护理
  
□      流食/少渣饮食
  
□      记录24小时出入量
  
□      二级预防用药
  
□      病因治疗相关药物
  
□      抑酸药物（PPI或H2受体拮抗剂）
  
□      停用静脉用降低门静脉压力药物
  
临时医嘱：
  
□      （必要时复查）血常规、便常规＋潜血、肝功、肾功、血离子、尿常规
  
□      必要时拔除深静脉插管
出院医嘱：
  
□      今日出院
  
  
主要
  
护理
  
工作
  
□      基本生活和心理护理
  
□      饮食及服药指导
  
□      静脉输液
  
□      并发症观察
  
□      药物副反应观察
□      协助患者办理出院手续
  
□      出院宣教
  
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无  □有，原因：
  
1.
  
2.
□无  □有，原因：
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  

作者: 余数名医    时间: 2016-12-17 14:36
不错啊，比较详细的介绍！




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