时间 | 住院第1天 | 住院期间(第2-5天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 开化验单,完成<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->书写 □ 上级医师查房 □ 完成初步的疾病严重程度及疾病活动 度的评价 | □ 上级医师查房 □ 根据辅助检查结果,完成病情评估,并制订治疗计划 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 风湿免疫科护理常规 □ 一~二级护理 □ 膳食选择 临时医嘱 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝功能、肾功能、电解质、血糖、心肌酶、血凝分析、同型半胱氨酸; □ 胸部正侧位X线片、心电图、血管超声、MRA,腹部彩超; □ 皮肤、胎盘或其他组织活检; □ 免疫球蛋白、补体、红细胞沉降率、 CRP; □ 抗核抗体、自身抗体、抗磷脂抗体、抗β2GPI、LA; □ 必要时肿瘤标志物、甲功五项、肺CT、Coombs试验; | 长期医嘱 □ 风湿免疫科护理常规 □ 一~二级护理 □ 膳食选择 □ 抗凝药物:肝素、低分子肝素、华法令、抗血小板聚集药物(阿司匹林) □ 抗疟药,氯喹、羟氯喹 □ 必要时取栓、溶栓、抗凝 □ 必要时糖皮质激素、丙种球蛋白、血浆置换、免疫吸附、CD20单抗 □ 必要时免疫抑制剂:视病情需要 □ 必要时给予质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂 临时医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估,制订护理计划 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 □ 风湿免疫病慢病管理(心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入) | □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 观察疗效和药物副作用 □ 进行疾病相关健康教育 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
时间 | 住院第6-13天 | 住院第14-21天(出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房,治疗效果评估 □ 再次进行病情评估 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房纪录 | □ 上级医师进行病情评估,确定患者是否可以出院 □ 完成出院小结 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: 根据病情调整长期用药 临时医嘱: □ 根据需要,复查有关检查 | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 门诊随诊 □ 风湿免疫病慢病管理(心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入) |
主要护理 工作 | □ 观察患者一般情况 □ 观察疗效和药物副作用 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 | □ 告知复诊计划,就医指征 □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
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