关节受累情况 受累关节数 受累关节情况 得分(0-5分) 1 中大关节 0 2-10 中大关节 1 1-3 小关节 2 4-10 小关节 3 >10 至少1个为小关节 5 血清学 得分(0-3分) RF或抗CCP抗体均为阴性 0 RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性 2 RF或抗CCP抗体至少1项高滴度(>正常上限3倍)阳性 3 滑膜炎持续时间 得分(0-1分) <6周 0 >6周 1 急性时相反应物 得分(0-1分) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 |
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3–7天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史及体格检查 □完成<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->书写 □开化验单 | □上级医师查房 □根据初步的检查结果制订下一步诊疗计划 □根据情况调整基础用药 □申请必要的相关科室会诊 □向患者及家属交待病情 □签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书 | □完成类风湿关节炎合并<!--IIYITAG:8:jianzhixingfeijibing-->肺间质病<!--IIYITAG:/8:jianzhixingfeijibing-->变的诊断 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □风湿病护理常规 □一级或二级护理 □膳食选择 □止痛对症治疗 □既往基础用药 □对症处理措施 : 氧疗、改善右心功能、防止继发感染 □心电监护、指脉氧监测(必要时) 临时医嘱: □血常规、尿常规、大便常规 □肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气分析、凝血功能、传染病四项 □类风湿因子、抗CCP抗体、抗AKA抗体、抗APF抗体、抗核抗体谱、CRP、ESR、免疫球蛋白及补体、病毒全套; □心电图、关节X片、胸部HRCT、肺功能、肝胆胰脾彩超、骨密度 □根据患者病情可进行:KL-7水平检测、滑膜液检查、心脏彩超、泌尿系彩超、关节彩超和磁共振检查、HBV-DNA、HCV-RNA、PCT、C13呼气试验、消化内镜检查。 | 长期医嘱: □风湿病护理常规 □一级或二级护理 □膳食选择 □继续类风湿关节炎原发病治疗 □既往基础用药 □对症处理措施 : 氧疗、改善右心功能、防止继发感染 □心电监护、指脉氧监测(必要时) 临时医嘱: □其他特殊医嘱 | □长期医嘱: □风湿病护理常规 □一级或二级护理 □膳食选择 □类风湿关节炎原发病治疗。 □糖皮质激素、免疫抑制剂、植物制剂。 □其他治疗:IVIG、血浆置换/免疫吸附等,重症患者视病情而定。 □ N-乙酰半胱氨酸,等。 □必要时抗感染、保护胃黏膜、保肝、防止骨质疏松等治疗。 □需要时给予钙剂、阿法骨化醇、双磷酸盐防止骨质疏松治疗 □对症处理措施 : 氧疗、改善右心功能、防止继发感染 □心电监护、指脉氧监测(必要时) □临时医嘱: □血常规、尿常规、、大便常规、CRP、ESR、肝功能、肾功能、血糖、胸部HRCT; |
主要 护理 工作 | □介绍病房环境、设施和设备 □入院护理评估 | □宣教 | □观察患者病情变化 □心理与生活护理 |
病情变异记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
时间 | 住院第8–13天 | 住院第14-20天(出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成必要的其他专科会诊 □ 评估一般情况、类风湿关节炎并发症或合并症、治疗副作用等 □ 上级医师查房,提出系统的治疗方案 □ 明确出院时间 | □ 完成出院记录、出院证明书、出院病历等 □ 向患者交代出院后的注意事项 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 根据病情调整长期用药,坚持服药 临时医嘱: □ 必要时复查血尿常规、肝肾功能、CRP、ESR,胸部HRCT | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 门诊随诊 |
主要 护理 工作 | □观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 |
病情 变异 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
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