时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史及体格检查 □ 上级医师查房与入院康复评定 □ 开出辅助检查项目 □ 签订相关医疗文书及项目实施协议 □ 选择以下治疗方案: □ 初步确定诊断及治疗方案 □ 安全告知 □ 神经营养药物治疗 □ 完成首次病程记录和入院记录 | □ <!--IIYITAG:0:http://peixun.iiyi.com/goods/list/cat-11.html-->主治医师<!--IIYITAG:/0:http://peixun.iiyi.com/goods/list/cat-11.html-->查房 □书写病程记录 □完成上级医师查房记录 □继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通 □制订康复计划:开始进行物理因子治疗、康复训练 | □ 主任/副主任医师查房 □根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □完成上级医师查房记录 □向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □相关科室会诊 □复查结果异常的化验检查 □ 继续物理因子治疗、康复训练 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □二级护理 □营养神经药物 □减轻神经水肿、消除炎性反应药物 □其他用药依据病情下达 □ 物理因子治疗 临时医嘱: □复查异常化验及检查 □进行初期康复评定 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □二级护理 □营养神经药物 □减轻神经水肿、消除炎性反应药物 □其他用药依据病情下达 □ 物理因子治疗 □ 肌力训练 □ ADL训练 临时医嘱: □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □二级护理 □营养神经药物 □减轻神经水肿、消除炎性反应药物 □其他用药依据病情下达 □ 物理因子治疗 □ 肌力训练 □ ADL训练 临时医嘱: □复查异常化验 □依据病情需要下达 |
主要 护理 工作 | □**摆放 □入院宣教及护理评定 | □**摆放 □正确执行医嘱 □每日护理评定 □心理与生活护理 | □**摆放 □正确执行医嘱 □每日护理评定 □心理与生活护理 |
病情 变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第4-15天 | 住院第16-20天 (出院前日) | 住院第21天 (出院日) | ||||
主 要 诊 疗 工 作 | □三级医师查房 □书写病程记录 □完成上级医师查房记录 □继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通病情 □完成中期康复评定,根据评定结果,调整并落实康复治疗计划。 □完成中期康复评定 □根据病情酌请相关科室会诊 | □三级医师查房 □根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □书写病程记录 □完成上级医师查房记录 □向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □康复训练 □完成末期康复评定,调整并落实康复治疗计划 □完成末期康复评价记录 | □向患者及家属介绍病人出院后注意事项 □ 对患者进行出院康复指导 □患者办理出院手续 | ||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □二级护理 □营养神经药物 □减轻神经水肿、消除炎性反应药物 □其他用药依据病情下达 □ 物理因子治疗 □ 肌力训练 □ ADL训练 临时医嘱: □中期康复评定医嘱 □复查异常化验 □依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □二级护理 □营养神经药物 □减轻神经水肿、消除炎性反应药物 □其他用药依据病情下达 □ 物理因子治疗 □ 肌力训练 □ ADL训练 临时医嘱: □复查肌电图 □依据病情需要下达 □末期康复评定医嘱 | 出院医嘱: □通知出院 □依据病情给予出院带药及康复指导 | ||||
主要 护理 工作 | □**摆放 □正确执行医嘱 □每日护理评定 □心理与生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 □ 出院康复指导 | □出院带药服用指导 □康复护理指导 □告知复诊时间和地点 | ||||
病情变异记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||
护士签名 | |||||||
医师签名 | |||||||
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