时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | o 询问病史及体格检查 o 早期康复评定 o 开出辅助检查项目 o 开出饮食要求 o 阅读X线、CT等影像学资料,评估骨折愈合情况 o 做出初步诊断 o 筛查是否适合康复治疗 o 签订相关医疗文书及项目实施协议 o 完成首次病程记录和入院记录 | □ <!--IIYITAG:0:http://peixun.iiyi.com/goods/list/cat-11.html-->主治医师<!--IIYITAG:/0:http://peixun.iiyi.com/goods/list/cat-11.html-->查房 □ 书写病程记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成初期康复评价,制定康复治疗方案 □ 完成初期康复评价记录 □ 观察病情变化,并及时与患者家属沟通病情及预后 □ 根据患者功能情况,制订康复计划(PT、理疗等) □ 开始康复训练 | □ 主任/副主任医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 继续康复训练 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 评估手术刀口愈合情况 □ 物理因子治疗 临时医嘱: o 血常规、尿常规、大便常规; o 肝功、肾功、血脂A(含HCY)、凝血系列(含INR); o <!--IIYITAG:8:yigan-->乙肝<!--IIYITAG:/8:yigan-->五项、HCV、HIV、<!--IIYITAG:8:meidu-->梅毒<!--IIYITAG:/8:meidu-->抗体; o 心电图、骨折处X光片、CT; | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □根据病情选择补充钙质的药物 □ 其他用药依据病情下达 □ 运动疗法 □ 关节松动训练 □ 物理因子治疗 临时医嘱: □ 复查结果异常的化验指标 □ 申请康复治疗 □ 初期康复评定 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 根据病情选择补充钙质的药物 □ 其他用药依据病情下达 □ 运动疗法 □ 关节松动训练 □ 物理因子治疗 临时医嘱: □ 依据病情需要下达 |
主要 护理 工作 | □**摆放 □入院宣教及护理评定 | □正确执行医嘱 □每日护理评估 □心理与生活护理 | □正确执行医嘱 □每日护理评定 □心理与生活护理 |
病情 变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第4-15天 | 住院第16-20天 (出院前日) | 住院第21天 (出院日) | ||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 主治医师查房3次/周 □主任/副主任医师查房2次/周 □ 书写病程记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通 □ 康复治疗 □ 完成中期康复评定,调整康复治疗方案 □ 完成中期康复评定 □ 根据患者康复评定情况,调整治疗方案和检查项目 | □ 三级医师查房 □ 康复医学科查体,评估骨折愈合情况及功能变化情况 □ 根据患者康复评定情况,调整治疗方案和检查项目 □ 书写病程记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 康复治疗 □ 完成末期康复评定 | □ 三级医师查房 □ 康复医学科查体,评估骨折愈合情况及功能变化情况 □ 书写病程记录 □ 根据患者病情拟定出院后治疗方案和需要定期复查项目 □ 出院前康复指导 □ 办理出院手续 | ||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 根据病情选择补充钙质的药物 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 □ 关节松动训练 □ 物理因子治疗 临时医嘱: □ 中期康复评定 □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □根据病情选择补充钙质的药物 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱: □ 复查血常规、生化及其他异常化验 □ 依据病情需要下达 □ 末期康复评定 | 出院医嘱: □通知出院 □依据病情给予出院带药及出院康复指导 □出院带药 | ||||
主要 护理 工作 | □正确执行医嘱 □每日护理评定 □心理与生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 □ 出院康复指导 | □出院带药服用指导 □康复护理指导 □告知复诊时间和地点 | ||||
病情 变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||
护士签名 | |||||||
医师签名 | |||||||
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