时间 | 住院第1天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 采集病史,体格检查 □上级医师查房与入院病情康复评定 □ 完善辅助检查 □ 评估既往辅助检查结果,确定复查时间 □ 确定初步诊断及治疗方案 □签订相关医疗文书及项目实施协议 □ 完成首次病程记录,入院记录等<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->书写 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 基础疾病用药 □ 神经系统用药 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱: □ 初期康复评定 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱 □ 乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体 □ 心电图、X线胸片,B超 □ 其他临时医嘱 |
主要护理工作 | □ 入院宣教及护理评估记录。 □ 正确**摆放 □ 正确执行医嘱 □ 观察病情变化 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |
医师 签名 |
时间 | 住院第2天 | 住院第3天 | 住院第4–12天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □常规血液,尿液,大便取样检查 □ <!--IIYITAG:0:http://peixun.iiyi.com/goods/list/cat-11.html-->主治医师<!--IIYITAG:/0:http://peixun.iiyi.com/goods/list/cat-11.html-->查房 □ 追访检查结果 □ 书写病程记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书 □ 继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通 □ 康复训练 | □ 主任/副主任医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 完成初期康复评定并记录 □ 制订近期和远期康复目标,制定康复治疗计划 □ 康复训练 | □ 三级医师查房 □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况,调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 康复训练 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 □ 运动疗法 □ 作业治疗 □ 针灸治疗 □ 认知和言语治疗 □ 促醒治疗(昏迷患者) □ 物理因子治疗 临时医嘱: □ 康复评定 □ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 □ 运动疗法 □ 作业治疗 □ 针灸治疗 □ 认知和言语治疗 □ 促醒治疗(昏迷患者) □ 物理因子治疗 临时医嘱: □ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 初期康复评定 □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 □ 运动疗法 □ 作业治疗 □ 针灸治疗 □ 认知和言语治疗 □ 促醒治疗(昏迷患者) □ 物理因子治疗 临时医嘱: □ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 |
主要 护理 工作 | □ 正确执行医嘱 □ 正确**摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 | □ 正确执行医嘱 □ 正确**摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 | □ 正确执行医嘱 □ 正确**摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 |
病情 变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第13-19天 | 住院第20-27天 (出院前日) | 住院21-28天 (出院日) | |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 三级医师查房 □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 康复训练 □ 完成中期康复评定 | □ 三级医师查房 □ 根据中期康复评定调整治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 康复训练 □ 完成末期康复评定 □ 完成出院康复指导,交代注意事项 | □ 再次向患者及家属介绍出院后注意事项,出院康复指导 □患者办理出院手续,出院 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 □ 运动疗法 □ 作业治疗 □ 针灸治疗 □ 认知和言语治疗 □ 促醒治疗(昏迷患者) □ 物理因子治疗 临时医嘱: □ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 □ 中期康复评定 | 长期医嘱: □ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 □ 运动疗法 □ 作业治疗 □ 针灸治疗 □ 认知和言语治疗 □ 促醒治疗(昏迷患者) □ 物理因子治疗 临时医嘱: □ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 □ 末期康复评定 □ 矫形器制作 | 临时医嘱: □通知出院 □依据病情给予出院带药及出院康复指导 □出院带药 | |
主要 护理 工作 | □ 正确执行医嘱 □ 正确**摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 | □ 正确执行医嘱 □ 正确**摆放 □ 观察病情变化 □ 出院用药指导 □ 出院护理指导 | □ 出院带药服用指导 □ 康复护理指导 □ 告知复诊时间和地点 | |
病情 变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | |
护士签名 | ||||
医师签名 | ||||
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