时间 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书 □ 询问病史及体格检查 □ 完成<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房与化疗前评估 | □上级医师查房 □完成入院检查 □骨穿(骨髓形态学检查、微小残留病变检测) □腰穿+鞘内注射 □根据血象决定是否成分输血 □完成必要的相关科室会诊 □住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 □确定化疗方案和日期 |
重 要 医 嘱 | 长期医嘱: □血液病二级护理常规 □饮食:◎普食◎糖尿病饮食◎其它 □抗生素(必要时) □其它医嘱 临时医嘱: □ 血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ <!--IIYITAG:0:http://www.iiyi.com/med/forum-209-1.html-->超声<!--IIYITAG:/0:http://www.iiyi.com/med/forum-209-1.html-->心动(视患者情况而定) □ 静脉插管术(有条件时) □ 病原微生物培养(必要时) □ 输血医嘱(必要时) □ 其它医嘱 | 长期医嘱: □患者既往基础用药 □抗生素(必要时) □ 其它医嘱 临时医嘱: □ 骨穿 □ 骨髓形态学、微小残留病检测 □ 血常规 □ 腰穿,鞘内注射(MTX 10~15mg,Ara-C 40~50mg,DXM 5mg) □ 脑脊液常规、生化、细胞形态(有条件时) □ 输血医嘱(必要时) □ 其它医嘱 |
主要 护理 工作 | □介绍病房环境、设施和设备 □入院护理评估 | □宣教(血液病知识) |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1、 2、 | □无 □有,原因: 1、 2、 |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
时间 | 住院第3天 | ||
主要 诊疗 工作 | □ 患者家属签署化疗知情同意书 □ 住院医师完成病程记录 □ 上级医师查房、制定化疗方案 □ 化疗 □ 重要脏器保护 □ 止吐 | ||
重 要 医 嘱 | 长期医嘱: □ 化疗医嘱(以下方案选一) □ DA:DNR 45mg • m-2 • d-1×3天, □ ID-Ara-C: Ara-C 100~200mg • m-2 • d-1×7天。 Ara-C 1.0~2.0g • m-2,q12h×3天。 □ MA:MTZ 6~10mg • m-2 • d-1×3天, Ara-C 100~200mg • m-2 • d-1×7天。 □ HA:HHT 2~2.5mg • m-2 • d-1×7天, Ara-C 100~200mg • m-2 • d-1×7天。 □ AmA:Amsa 70mg • m-2 • d-1×5天, Ara-C 100~200mg • m-2 • d-1×7天。 □ AcA:ACR 20mg • d-1×7天, Ara-C 100~200mg • m-2 • d-1×7天。 □ TA:VM-26 100~165mg • m-2 • d-1×3天, Ara-C 100~200mg • m-2 • d-1×7天。 □ 补液治疗(水化、碱化) □ 止吐、保肝、抗感染等医嘱 □ 其它医嘱 临时医嘱: □ 输血医嘱(必要时) □ 心电监护(必要时) □ 每周复查血生化、电解质 □ 隔日复查血常规(必要时可每日复查) □ 血培养(高热时) □ 静脉插管维护、换药 □ 其它医嘱 | ||
主要 护理 工作 | □随时观察患者病情变化 □心理与生活护理 □化疗期间嘱患者多饮水 | ||
病情变异记录 | □ 无 □有,原因: 1、 2、 | ||
护士 签名 | |||
医师 签名 | |||
时间 | 住院第4-20天 | 出院日 | |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房,注意病情变化 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 复查血常规 □ 注意观察体温、血压、体重等 □ 成分输血、抗感染等支持治疗(必要时) □ 造血生长因子(必要时) | □ 上级医师查房,确定有无并发症情况,明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等,向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等 | |
重 要 医 嘱 | 长期医嘱: □ 洁净饮食 □ 抗感染等支持治疗 □ 其它医嘱 临时医嘱: □ 血、尿、便常规 □ 血生化、电解质 □ 输血医嘱(必要时) □ G-CSF 5μg• Kg-1 • d-1(必要时) □ 影像学检查(必要时) □ 病原微生物培养(必要时) □ 静脉插管维护、换药 □ 其它医嘱 | 出院医嘱: □ 出院带药: □ 定期门诊随访 □ 监测血常规、血生化、电解质 | |
主要 护理 工作 | □随时观察患者情况 □心理与生活护理 □化疗期间嘱患者多饮水 | □指导患者办理出院手续 | |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1、 2、 | □ 无 □有,原因: 1、 2、 | |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房与化疗前评估 | □上级医师查房 □完成入院检查 □骨穿(骨髓形态学检查、微小残留病变检测) □腰穿+鞘内注射 □根据血象决定是否成分输血 □完成必要的相关科室会诊 □住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 □确定化疗方案和日期 |
重 要 医 嘱 | 长期医嘱: □血液病二级护理常规 □饮食:◎普食◎糖尿病饮食◎其它 □抗生素(必要时) □其它医嘱 临时医嘱: □ 血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 超声心动(视患者情况而定) □ 静脉插管术(有条件时) □ 病原微生物培养(必要时) □ 输血医嘱(必要时) □ 其它医嘱 | 长期医嘱: □患者既往基础用药 □抗生素(必要时) □ 其它医嘱 临时医嘱: □ 骨穿 □ 骨髓形态学、微小残留病检测 □ 血常规 □ 腰穿,鞘内注射(MTX 10~15mg,Ara-C 40~50mg,DXM 5mg) □ 脑脊液常规、生化、细胞形态(有条件时) □ 输血医嘱(必要时) □ 其它医嘱 |
主要 护理 工作 | □介绍病房环境、设施和设备 □入院护理评估 | □宣教(血液病知识) |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1、 2、 | □无 □有,原因: 1、 2、 |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
时间 | 住院第3天 | ||
主要 诊疗 工作 | □ 患者家属签署化疗知情同意书 □ 住院医师完成病程记录 □ 上级医师查房、制定化疗方案 □ 化疗 □ 重要脏器保护 □ 止吐 | ||
重 要 医 嘱 | 长期医嘱: □ 化疗医嘱(以下方案选一) □ DA:DNR 45mg • m-2 • d-1×3天, Ara-C 75~100mg • m-2 • d-1×5~7天。 □ MA:MTZ 6~10mg • m-2 • d-1×3天, Ara-C 75~100mg • m-2 • d-1×5~7天。 □ HA:HHT 2~2.5mg • m-2 • d-1×7天, Ara-C 75~100mg • m-2 • d-1×5~7天。 □ AmA:Amsa 70mg • m-2 • d-1×5天, Ara-C 75~100mg • m-2 • d-1×5~7天。 □ AcA:ACR 20mg • d-1×7天, Ara-C 75~100mg • m-2 • d-1×5~7天。 □ TA:VM-26 100~165mg • m-2 • d-1×3天, Ara-C 75~100mg • m-2 • d-1×5~7天。 □ 补液治疗(水化、碱化) □ 止吐、保肝、抗感染等医嘱 □ 其它医嘱 临时医嘱: □ 输血医嘱(必要时) □ 心电监护(必要时) □ 每周复查血生化、电解质 □ 隔日复查血常规(必要时可每日复查) □ 血培养(高热时) □ 静脉插管维护、换药 □ 其它医嘱 | ||
主要 护理 工作 | □随时观察患者病情变化 □心理与生活护理 □化疗期间嘱患者多饮水 | ||
病情变异记录 | □ 无 □有,原因: 1、 2、 | ||
护士 签名 | |||
医师 签名 | |||
时间 | 住院第4-20天 | 出院日 | |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房,注意病情变化 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 复查血常规 □ 注意观察体温、血压、体重等 □ 成分输血、抗感染等支持治疗(必要时) □ 造血生长因子(必要时) | □ 上级医师查房,确定有无并发症情况,明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等,向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等 | |
重 要 医 嘱 | 长期医嘱: □ 洁净饮食 □ 抗感染等支持治疗 □ 其它医嘱 临时医嘱: □ 血、尿、便常规 □ 血生化、电解质 □ 输血医嘱(必要时) □ G-CSF 5μg• Kg-1 • d-1(必要时) □ 影像学检查(必要时) □ 病原微生物培养(必要时) □ 静脉插管维护、换药 □ 其它医嘱 | 出院医嘱: □ 出院带药: □ 定期门诊随访 □ 监测血常规、血生化、电解质 | |
主要 护理 工作 | □随时观察患者情况 □心理与生活护理 □化疗期间嘱患者多饮水 | □指导患者办理出院手续 | |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1、 2、 | □ 无 □有,原因: 1、 2、 | |
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