时间 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-5天(手术日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->书写 □ 上级医师查房 □ 术前评估 □ 开化验单 □ 初步确定手术方式和日期 | □ 完成术前准备与术前评估,完成术前小结,术前讨论记录,上级医师查房记录 □ 根据患者病情确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 术前有垂体功能低下的患者,需激素替代治疗3天(口服强的松 5mg tid) □ 向患者和家属交代病情,签署手术同意书,自费协议书,输血同意书,委托书 □ 向患者和家属交代围手术期注意事项 | □ 实施手术 □ 完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代手术过程情况及注意事项 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 饮食(普食/<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->饮食/其他) □ 激素替代(必要时) 临时医嘱: □ 化验检查(血尿常规,血型,肝肾功能+电解质+血糖,感染性疾病筛查,凝血功能)心电图,胸片 □ 内分泌检查:性激素六项,生长激素,IGF-1(肢端肥大症),甲功五项(T3、T4、TSH、fT3、fT4),血清皮质醇(8am、5pm、12pm) □ 24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇(必要时) □ 请眼科会诊(查视力、视野) □ 头颅正侧位X光片 □ 副鼻窦CT(经鼻蝶入路者) □ 1个月内的头颅磁共振T1,T2平扫加强化 □ 肺功能、<!--IIYITAG:0:http://www.iiyi.com/med/forum-209-1.html-->超声<!--IIYITAG:/0:http://www.iiyi.com/med/forum-209-1.html-->心动(视患者情况而定) | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 饮食(普食/糖尿病饮食/其他) □ 患者既往基础用药 □ 口服强的松 5mg tid×3日(术前垂体功能低下患者) □ 口服抗菌药物(经碟入路) □ 抗菌药物眼液滴鼻 tid×3日(经蝶入路者) 临时医嘱: □ 术前医嘱:常规明日全麻下行经蝶入路垂体腺瘤切除术 □ 术前禁食水 □ 一次性导尿包 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 平卧位(术中无脑脊液漏者平卧1-3天,有脑脊液漏者平卧一周) □ 次日改半流食/其他 □ 氧气吸入,心电监护 □ 记24小时出入量 □ 补液 □ 激素替代:氢化可的松100mg iv Q12h(经蝶) □ 静脉抗菌药物(经碟入路) □ 控制血压和血糖 □ 必要时抑酸治疗(预防应激性溃疡药物) 临时医嘱: □ 抗菌药物(术前0.5小时用) □ 氢化可的松100mg(术中用) □ 镇痛,止吐 □ 查血常规,电解质,血气等,酌情对症处理 □ 治疗尿崩药物(尿崩症状时用) □ 头颅CT:<!--IIYITAG:8:zhongliu-->肿瘤<!--IIYITAG:/8:zhongliu-->切除情况,除外颅内出血、硬脑膜外血肿等(酌情) □ 其他特殊医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 介绍病房环境,设施和设备 □ 入院护理评估 | □ 宣教,备皮等术前准备 □ 提醒患者明晨禁食水 | □ 随时观察患者病情变 □ 术后心理和生活护理 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
时间 | 住院第5-7天 (术后第1-2天) | 住院第6-13天 (术后第3-9天) | 至住院第10-14天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房,观察病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 注意意识状态、体温、尿量等,注意水电解质平衡,予对症处理 □ 注意视力变化 □ 复查头颅MRI,确认肿瘤切除情况 | □ 上级医师查房,观察病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 调整激素用量,逐渐减量 □ 经鼻蝶手术患者:拔除鼻腔碘仿纱条(无脑脊液漏者),有脑脊液漏者7-10天拔除 □ 经蝶手术患者:静脉抗菌药物改口服(无脑脊液漏者),有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天 □ 多尿病人每日查电解质,注意水电解质平衡 □ 根据垂体腺瘤类型及临床症状,复查相关激素 | □ 上级医师查房,评估切口愈合情况,有无手术并发症,判断垂体腺瘤切除情况,是否需要进一步放射治疗,能否出院 □ 完成出院记录、病历首页、出院证明等 □ 向患者交代出院注意事项:复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理 □ 将“垂体腺瘤随访表”交患者 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 半流食 □ 氢化可的松100mg iv Q12h/或**5-10mg iv Q12h □ 必要时应用抑酸药(预防应激性溃疡) □ 抗菌药物应用3天(经碟手术后) □ 治疗尿崩药物(尿崩症状时使用) □ 控制血压和血糖 临时医嘱: □ 补液:保持出入量平衡 □ 血清皮质醇/ 24h尿游离皮质醇(Cushing病) □ 电解质(尿多者) | 长期医嘱: □ 强的松5mg tid □ 必要时应用抑酸药预防应激性溃疡 □ 经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物 □ 治疗尿崩药物(尿崩症状时使用) □ 控制血压和血糖等内科用药(口服) 临时医嘱: □ 经鼻蝶手术患者:拔除鼻腔碘仿纱条(无脑脊液漏者),有脑脊液漏者7-10天拔除 □ 相关激素水平(垂体腺瘤类型) | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 激素替代治疗,逐渐减量(酌情) □ 残余肿瘤放射治疗(酌情) □ 术后1个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查 |
主要 护理 工作 | □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 | □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
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