日期 | 住院日(第1天,术前1天) | 住院日(第2天,手术当天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 病史采集,体格检查,完成<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->书写 □ 安排入院常规检查 □ 上级医师查看患者,制定治疗方案,完善术前准备 □ 向患者和/或家属交代病情,签署手术知情同意书 □ 安排次日手术 | □ 安排局麻+镇痛(不配合患者可行全麻)下钻孔引流手术 □ 术后观察引流液体性状及记量 □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 完成手术记录及术后记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 神经外科护理常规 □ 二级护理 □ 术前禁食水 临时医嘱: □ 备皮(剃头) □ 抗菌药物皮试 □ 急查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查 □ 头颅CT扫描 □ 查心电图、胸部X光片 □ 必要时行MRI检查 | 长期医嘱: □ 神经外科护理常规 □ 一级护理 □ 禁食水 临时医嘱: □ 应用抗生素 □ 补液 |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教 □ 观察患者一般状况及神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 完成术前准备 | □ 观察患者一般状况及神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 观察引流液性状及记量 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
日期 | 住院日(第3天,术后第1天) | 住院日(第4、5天,术后第2、3天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 观察切口敷料情况 □ 观察引流液性状及引流量 □ 完成病程记录 | □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 切口换药、观察切口情况 □ 观察引流液性状及引流量 □ 根据CT、引流等情况,拔除引流 □ 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 神经外科护理常规 □ 一级护理 □ 流食 临时医嘱: □ 应用抗生素 □ 补液 □ 头部CT | 长期医嘱: □ 神经外科护理常规 □ 二级护理 □ 半流食 □ 停用抗菌药物 □ 血常规、肝肾功能、凝血功能 临时医嘱: □ 应用抗菌药物到停止用药 □ 血常规、肝肾功能、凝血功能 □ 补液 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 观察引流液性状及记量 | □ 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
日期 | 住院日(第6~8天,术后第4~6天) | 住院日(第9天,术后第7天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 临床观察神经功能恢复情况 □ 观察切口敷料情况 □ 完成病程记录 □ 查看化验结果 | □ 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 □ 确定患者能否出院 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 神经外科护理常规 □ 二级护理 □ 普食 | 通知出院 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者一般状况及切口情况 □ 观察神经系统功能恢复情况 □ 患者下床活动 | □ 帮助患者办理出院手续 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
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