时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天(手术日) | ||||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史 □ 体格检查 □ 交代病情 □ 完成“首次病程记录”和“住院<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->” | □ 核实各项检查结果正常 □ 上级医师查房与术前评估 □ 向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项 □ 患者选择人工晶体(IOL) □ 选择手术用“粘弹剂” □ 签署“手术知情同意书” | □ 术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别 □ 实施手术 □ 完成“手术记录” □ 向患者及其家属交待手术后注意事项 | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理 □ 抗菌药物眼水点术眼(4次/日) 临时医嘱: □ 血尿常规 □ 感染性疾病筛查(包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒); □ 凝血功能检查 □ 心电图、胸片 □ 眼科A+B超测角膜曲率 □ 眼电生理、验光 □ 角膜内皮、人工晶体测量 □ 角膜地形图 | 长期医嘱: □ 眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理 □ 抗菌药物眼水点术眼(4次/日) 临时医嘱: □ 明日在表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉麻醉下行左/右眼人工晶体植入手术 □ 术前1小时术眼滴“复方托品酰胺眼液”散瞳4次 □ 术前15分钟术眼滴表麻药3次 | 长期医嘱: □ 眼科I级或II级护理 临时医嘱: □ 根据病情需要制定 | ||||||
主要护理工作 | □ 入院护理评估 □ 健康教育 □ 执行医嘱 | □ 手术前物品准备 □ 手术前心理护理 □ 手术前患者准备 □ 执行医嘱 | □ 随时观察患者情况 □ 术前冲洗结膜囊 □ 术后心理与基础护理 □ 执行医嘱 □ 术后健康教育 | ||||||
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
医师 签名 |
时间 | 住院第4日(术后第1日) | 住院第5日(术后第2日) | 住院第6日(术后第3日) | ||||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 检查患者术眼 □ 上级医师查房,确定有无手术并发症 □ 更换敷料 □ 完成病程记录 □ 向患者及家属交代术后恢复情况 | □ 检查患者术眼 □ 上级医师查房,确定有无手术并发症 □ 更换敷料 □ 完成病程记录 □ 评估患者明日是否可以出院 | □ 上级医师查房,确定是否可以出院,若患者可以出院,则需完成“出院记录” □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 □ 出具“诊断证明书” | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 眼科I级或II护理 □ 抗菌药物+类固醇激素眼药水+非甾体类眼液+复方托吡卡胺眼水 □ 临时医嘱: □ 根据病情需要制定 | 长期医嘱: □ 眼科Ⅲ级护理 □ 抗菌药物+类固醇激素眼药水+非甾体类眼液+复方托吡卡胺眼水 □ 临时医嘱: □ 根据病情需要制定 | 长期医嘱: □ 眼科Ⅲ级护理 □ 抗菌药物+类固醇激素眼药水+非甾体类眼液+复方托吡卡胺眼水 □ 临时医嘱: □ 今日出院 □ 出院带药:抗菌药物+类固醇激素眼药水4次/日,复方托吡卡胺眼水 □ 持续3-4周 | ||||||
主要护理工作 | □随时观察患者病情 □执行医嘱 | □ 随时观察患者病情 □执行医嘱 | □出院宣教 □如果患者可以出院,协助患者办理出院手续、交费等事项 | ||||||
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
医师 签名 |
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