时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天手术日 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查,眼科常规检查:包括视力、眼压、裂隙灯眼前节、眼底检查、并完成<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房与术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 □ 常规术前准备 | □ 上级医师查房 □ 术前检查、化验结果确认 □ 特殊眼部检查:验光、OCT扫描、眼底照相、眼底荧光血管造影 □ 调整全身用药,控制血压、血糖等 □ 签署手术同意书 | □ 上级医师查房 □ 术前检查、化验结果确认 □ 排除手术禁忌症 □ 视力、眼压、裂隙灯眼底检查 □ 完善术前检查和术前评估 □ 手术眼别标识 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 眼科二级护理常规 □ 饮食、陪护、测血压 □ 抗炎、抗感染、散瞳药物点眼 临时医嘱: □ 血、尿常规,血糖、肝肾功能,凝血功能,电解质、传染病筛查 □ 心电图,胸片、抗生素用药培养 □ 视力、眼压、裂隙灯、眼底检查 | 长期医嘱: □ 眼科二级护理常规 □ 饮食、陪护、测血压 □ 抗炎、抗感染、散瞳药物点眼 临时医嘱: □ 常规术前医嘱:冲洗泪道、结膜囊、剪睫毛、静脉留置针 □ 抗生素药物皮试 □ 术前散瞳 □ 术前镇静、止血药物 | 长期医嘱: □ 眼科术后二级护理常规 □ 饮食、陪护、测血压 □ 抗炎、抗感染、散瞳药物点眼 临时医嘱: □ 全身预防性抗感染、止血、改善微循环药物 □ 抗炎药物应用 |
主 要 护 理 工 作 | □ 病区环境及医护人员介绍 □ 医院相关制度介绍 □ 入院评估 □ 执行医嘱 □ 饮食宣教 □ 观察生命体征 □ 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 □ **介绍 □ 完成护理记录单书写 | □ 指导患者尽快适应病区环境 □ 按医嘱执行护理治疗 □ 介绍有关疾病的护理知识 □ 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 □ 饮食宣教 □ 观察生命体征 □ 完成护理记录单书写 | □ 健康宣教:术后注意事项 □ 执行术后医嘱 □ 完成手术当日护理记录单书写 □ 观察动态病情变化,执行医嘱 □ 介绍术后正确** □ 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
时间 | 住院第4-6天 | ||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 视力、眼压、裂隙灯、眼底检查 □ 病程记录书写 □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历材料 □ 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项,如:复诊时间等 | □ | □ |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 出院带药 □ 抗菌药物滴眼液 □ 非甾体类消炎滴眼液 □ 或降眼压药物 □ 口服药物:营养神经、抗炎减轻水肿、改善微循环药物 □ 门诊随诊 | □ | □ |
主 要 护 理 工 作 | □ 执行术后医嘱、出院医嘱 □ 观察动态病情变化,执行医嘱 □ 进行出院指导:生活指导、饮食指导、用药指导 □ 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 完成术后相关护理记录单 | □ | □ |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | ||
护士 签名 | |||
医师 签名 |
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