时间 | 住院第1天 | 住院第1-2天 | ||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 完成首次病程记录 □ 完成<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房 □ 初步确定手术方式和日期 | □ 上级医师查房与手术前评估 □ 向患者及其家属交待围术期注意事项 □ 继续完成眼科特殊检查 □ 根据检查结果,进行术前讨论,确定手术方案 □ 住院医师完成术前小结合术前讨论,上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书 | ||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 眼科二或三级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物滴眼液点术眼 □ 局部非甾体消炎药 □ 未成年人需陪住一人 临时医嘱: □ 血、尿常规,肝肾功能,感染性疾病筛查,凝血功能 □ 心电图、胸片(必要时) □ 眼科特殊检查:裂隙灯、眼压、眼前节照相、曲率、验光、冲洗泪道 | 长期医嘱: □ 眼科二或三级护理 □ 饮食 □ 局部抗菌药物滴眼液 □ 局部非甾体消炎药 □ 未成年人需陪住一人 临时医嘱: □ 拟明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“角膜拆线术” □ 备皮洗眼 □ 全麻患者术前禁食水 □ 局麻+镇静(必要时) | ||||
主 要 护 理 工 作 | □ 病区环境及医护人员介绍 □ 入院护理评估 □ 医院相关制度介绍 □ 执行医嘱 □ 饮食宣教、生命体征监测 □ 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 □ 完成护理记录单书写 | □ 手术前物品准备、心理护理 □ 手术前准备 □ 按医嘱执行护理治疗 □ 介绍有关疾病的护理知识 □ 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 □ 健康宣教:术前术中注意事项 □ 完成术前护理记录单书写 □ 提醒患者禁食水 | ||||
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||
护士 签名 | ||||||
医师 签名 | ||||||
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时间 | 住院第2-3天 (手术日) | 住院第3-4日 (术后第1日) | 住院第4-5日 (术后第2日,出院日) | |||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和准备手术的眼睛、手术方案 □ 手术 □ 完成手术记录 □ 完成手术日病程记录 □ 向患者及其家属交待手术后注意事项 | □ 检查患者,注意伤口、前节等情况,注意观察体温、血压等全身情况 □ 上级医师查房,确定有无手术并发症 □ 为患者换药 □ 完成术后病程记录 □ 向患者及家属交代术后恢复情况 | □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况,确定今日出院 □ 完成出院记录等 □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 □ 将出院记录副本及诊断证明交给患者 | |||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 眼科二级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物滴眼液 □ 非甾体类消炎药水 □ 未成年人需陪住一人 临时医嘱: □ 根据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 眼科二级护理 □ 抗菌药物滴眼液 □ 口服或者静脉应用抗菌药物 临时医嘱: □ 换药、止吐等,根据病情需要下达 □ 裂隙灯、眼压、眼前节照相、曲率、验光 | 长期医嘱: □ 眼科三级护理 □ 抗菌药物滴眼液 □ 局部非甾体消炎药 临时医嘱: □ 今日出院 □ 出院用药:抗菌药物滴眼液4次/日,持续1-2周 | |||
主 要 护 理 工 作 | □ 健康宣教:术后注意事项 □ 术后心理与生活护理 □ 执行术后医嘱 □ 完成手术当日护理记录单 □ 观察动态病情变化,及时与医生沟通,执行医嘱 □ 介绍相关治疗、检查、用药等护理中注意的问题 | □ 执行术后医嘱 □ 健康宣教:手术后相关注意事项 □ 介绍有关患者康复锻炼方法 □ 术后用药知识宣教 □ 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 □ 术后心理与生活护理 □ 完成术后第一日护理记录单 | □ 执行术后医嘱、出院医嘱 □ 出院宣教:生活指导、饮食指导、用药指导 □ 协助患者办理出院手续、交费等事项 □ 完成术后第二日及出院护理记录单 | |||
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | |||
护士 签名 | ||||||
医师 签名 | ||||||
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