时间 | 住院第1天 | 住院第1-2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 完成首次病程记录 □ 完成<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房 □ 初步确定手术方式和日期 | □ 上级医师查房与手术前评估 □ 向患者及其家属交待围术期注意事项 □ 继续完成眼科特殊检查 □ 进一步鉴别诊断,除外其他非共同性斜视 □ 根据检查结果,进行术前讨论,确定手术方案 □ 住院医师完成术前小结合术前讨论,上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 眼科三级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物滴眼液点双眼qid □ 未成年人需陪住一人 临时医嘱: □ 血、尿常规,肝肾功电解质,感染性疾病筛查,凝血功能 □ 心电图、胸片 □ 眼肌学检查:主导眼、三棱镜遮盖法检查原在位及各个诊断眼位上的斜视度、双眼视觉检查、立体视觉检查、眼外肌功能检查等 | 长期医嘱: □ 眼科三级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物滴眼液点双眼qid □ 未成年人需陪住一人 临时医嘱: □ 拟明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“上斜视矫正术” □ 备皮洗眼 □ 全麻患者术前禁食水 □ 局麻+镇静(必要时) |
主 要 护 理 工 作 | □ 病区环境及医护人员介绍 □ 入院护理评估 □ 医院相关制度介绍 □ 执行医嘱 □ 饮食宣教、生命体征监测 □ 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 □ 完成护理记录单书写 | □ 手术前物品准备、心理护理 □ 手术前准备(沐浴、更衣) □ 按医嘱执行护理治疗 □ 介绍有关疾病的护理知识 □ 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 □ 健康宣教:术前术中注意事项 □ 完成术前护理记录单书写 □ 提醒患者禁食水 |
病情 变异 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
时间 | 住院第2-3天 (手术日) | 住院第3-4日 (术后第1日) | 住院第4-5日 (术后第2日,出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和准备手术的眼睛、手术方案 □ 手术 □ 完成手术记录 □ 完成手术日病程记录 □ 向患者及其家属交待手术后注意事项 | □ 检查患者,注意观察体温、血压等全身情况,检查视力、眼前后节、伤口、眼位、眼球运动等情况。 □ 上级医师查房,确定有无手术并发症 □ 为患者换药 □ 完成术后病程记录 □ 向患者及家属交代术后恢复情况 | □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况,确定今日出院 □ 完成出院记录等 □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 □ 将出院记录副本及诊断证明交给患者 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 眼科一级或二级护理 □ 饮食 □ 未成年人需陪住一人 临时医嘱: □ 根据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 眼科三级护理 □ 抗菌药物滴眼液点术眼qid □ 非甾体类消炎药滴眼液点术眼qid 临时医嘱: □ 换药等,根据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 眼科三级护理 □ 抗菌药物滴眼液点术眼 qid □ 非甾体类消炎药滴眼液点术眼qid 临时医嘱: □ 今日出院 □ 出院用药:抗菌药物滴眼液、非甾体类消炎药滴眼液4次/日,持续2-3周 |
主 要 护 理 工 作 | □ 健康宣教:术后注意事项 □ 术后心理与生活护理 □ 执行术后医嘱 □ 完成手术当日护理记录单 □ 观察动态病情变化,及时与医生沟通,执行医嘱 □ 介绍相关治疗、检查、用药等护理中注意的问题 | □ 执行术后医嘱 □ 健康宣教:手术后相关注意事项 □ 介绍有关患者康复锻炼方法 □ 术后用药知识宣教 □ 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 □ 术后心理与生活护理 □ 完成术后第一日护理记录单 | □ 执行术后医嘱、出院医嘱 □ 出院宣教:生活指导、饮食指导、用药指导 □ 协助患者办理出院手续、交费等事项 □ 完成术后第二日及出院护理记录单 |
病情 变异 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
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