时间 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-4天(手术日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 病史询问,体格检查 □ 完成入院<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->书写 □ 安排相关检查 □ 上级医师查房 | □ 汇总检查结果 □ 完成术前准备与术前评估 □ 术前讨论,确定手术方案 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 | □ 气管插管,建立深静脉通路 □ 手术 □ 术后转入重症监护病房 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 向患者家属交代手术情况及术后注意事项 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ <!--IIYITAG:8:xiantianxingxinzangbing-->先心病<!--IIYITAG:/8:xiantianxingxinzangbing-->护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、粪常规 □ 血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图、超声心动图 □ 肺功能(必要时) □ 冠状动脉造影(必要时) | 长期医嘱: □ 强心、利尿、补钾治疗 临时医嘱: □ 拟于明日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术 □ 备皮 □ 备血 □ 术前晚灌肠 □ 术前禁食水 □ 术前镇静药(酌情) □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 心脏体外循环直视术后护理 □ 禁食 □ 持续血压、心电及血氧饱和度监测 □ 呼吸机辅助呼吸 □ 预防用抗菌药物 □ 血管活性药(酌情) 临时医嘱: □ 床旁心电图、胸片 □ 其他特殊医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教(环境、设施、人员等) □ 入院护理评估(营养状况、性格变化等) | □ 术前准备(备皮等) □ 术前宣教(提醒患者按时禁水等) | □ 随时观察患者病情变化 □ 记录生命体征 □ 记录24小时出入量 □ 定期记录重要监测指标 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
日期 | 住院第5-6日 (术后第1-2天) | 住院第7-10日 (术后第3-6天) | 住院第11-14日 (术后第5-10天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 医师查房 □ 清醒后拔除气管插管 □ 转回普通病房 □ 观察切口有无血肿,渗血 □ 拔除胸管(根据引流量) □ 拔除尿管 | □ 医师查房 □ 安排相关复查并分析检查结果 □ 观察切口情况 | □ 检查切口愈合情况并拆线 □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 半流饮食 □ 氧气吸入 □ 心电、无创血压及血氧饱和度监测 □ 预防用抗菌药物 □ 强心、利尿、补钾治疗(酌情) 临时医嘱: □ 心电图 □ 大换药 □ 复查血常规及相关指标 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理(酌情) □ 饮食 □ 停监测(酌情) □ 停抗菌药物(酌情) 临时医嘱: □ 拔除深静脉置管并行留置针穿刺(酌情) □ 复查胸部X线平片、心电图、超声心动图以及血常规,血生化 □ 大换药 | 临时医嘱: □ 通知出院 □ 出院带药 □ 拆线换药 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者情况 □ 记录生命体征 □ 记录24小时出入量 □ 术后康复指导 | □ 病人一般状况及切口情况 □ 鼓励患者下床活动,利于恢复 □ 术后康复指导 | □ 帮助病人办理出院手续 □ 康复宣教 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
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