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标题: 社区医院病例回顾13:陈旧性脑梗塞与继发癫痫持续状态 [打印本页]

作者: xzp_dragon 时间: 2016-11-24 14:49
标题: 社区医院病例回顾13:陈旧性脑梗塞与继发癫痫持续状态
【一般情况】男性，69岁，城镇居民

【主诉】反复四肢抽搐伴意识障碍3年，持续抽搐伴意识障碍4小时

【现病史】于3年前首次发病，突然发生四肢抽搐，意识丧失，咬破舌头，小便失禁。此后多次发作类似情况。以往患脑梗塞，治疗后无明显后遗症，在外院诊断继发性癫痫。于6个月前发生持续四肢抽搐，伴意识不清，诊断癫痫持续状态，在我院急诊短暂停留后，注射安定治疗不缓解，遂前往上级医院诊治好转，遗留言语不清，左侧轻偏瘫，但可以***行走，偶有吞咽障碍，可保证进食。此次发作于4小时前开始，多次四肢抽搐，发作中和间歇期均有意识障碍，偶然也有发作间期意识恢复的情况，但不能正确回答问题。近日无法热，偶有咳嗽、咳痰。无腹泻，无进食明显减少，无头痛、头晕。睡眠饮食尚可，尿便正常。

【既往史】高血压、冠心病史20余年，有左肺脓肿导致肺纤维化，纵膈左移。

【查体】浅昏迷，血压：140/80mmHg，面色无苍白，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双侧眼位居中，无自发眼震。双侧瞳孔等大同圆，直径4mm，光反射迟钝，强**下面部可活动。两肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音。心律齐，心律82次/分，未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未触及肌紧张，肠鸣音正常。四肢关节活动不受限，四肢无水肿，足背动脉搏动正常。强**下四肢均可活动，左侧活动较差。腱反射双侧均较弱。左侧巴彬斯基征阳性。颈部略抵抗，克匿格氏征阴性。

【检查结果】
见2楼图示

【初步诊断】
继发性癫痫，癫痫持续状态
急性缺血性脑血管病？
急性上消化道出血，急性胃粘膜病变？
陈旧性脑梗塞
吸入性肺炎
左肺陈旧性损害（肺脓肿）。

【治疗】
抗癫痫：
抗感染：静脉点滴头孢哌酮舒巴坦。
化痰平喘：氨溴素、喘定、异丙托溴铵（静点、雾化）
止血抑酸：泮托拉唑、血凝酶、云南白药
其他：辛伐他汀、胞二磷胆碱等

【过程】
入院后抽搐2次，仍伴呕吐咖啡色物，静脉注射安定，静脉点滴安定，并肌肉注射鲁米纳治疗后抽搐中止，意识恢复，但言语不清较发病前加重，左侧偏瘫变化不大。此后吞咽困难，进食呛咳，痰多，不易排出，卧床，尿便控制不好，抗菌治疗效果不理想，治疗3天后意识水平下降下降，后转上级医院治疗。

【讨论】
1.患者病情好转后再次加重的可能原因？
2.您建议的癫痫持续状态的治疗方案？维持抗癫痫治疗方案？

作者: xzp_dragon 时间: 2016-11-24 15:02
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作者: anne医生 时间: 2016-11-24 20:03
本帖最后由 anne医生于 2016-11-24 20:05 编辑

脑梗死是老年人癫痫发作的常见病因。脑梗死后癫痫的发作与病灶大小、严重程度无肯定关系,但与病变的部位密切相关。皮质病变比皮层下病变更易引起癫痫发作,继发性癫痫一般系大脑皮层病变所致。
脑梗死后癫痫发作分为早期癫痫与迟发性癫痫两种。本例显然属于后一种情况，迟发性发作系因脑细胞变性、坏死,形成脑软化灶及胶质增生,胶质疤痕形成慢性病灶,是卒中囊的机械性**。增生的胶质细胞主要是星形细胞,其功能不同于正常的星形细胞而称为反应性星形细胞。反应性星形细胞不能清除K.+致使神经细胞容易发生去极化,产生痫性放电。迟发性发作除脱水、对症治疗外还需长期口服抗癫痫药物控制发作。一般服用卡马西平、苯妥英钠或安定等单一药物治疗,反复发作者需联合用药。
本例在慢性发作的基础上，发生了癫痫持续状态。入院后经积极治疗，患者病情好转后再次加重，其可能的原因：1.不排除由于应用鲁米那治疗癫痫的同时，发生肺性脑病的可能。2.再发性脑梗死伴后组颅神经损害或累及皮质。3.电解质紊乱。4.本例应用喘定有诱发痫性发作之虞。
癫痫持续状态防止主要是治疗和纠正原发病，识别和纠正可能的促发因素，应按时服药，不突然停药和减药，生活规律，值得注意的是，肺部感染时，注意使用氨茶碱类药物，可诱发痫性发作。
个人浅见。

作者: gtogto1976 时间: 2016-11-25 09:40
到这个地步了，四逆白通汤加减试试，尽人事一听天命。

作者: yqxll 时间: 2016-11-25 09:46
学习了，anne医生分析的很到位。

作者: 柏李溪 时间: 2016-11-25 22:54
可以应用卡马西平控制一下癫痫的情况，脑梗死的情况没有办法治愈了。大面积脑损伤，导致的病情加重。脑部神经细胞缺水、脱水时间过长导致的。

作者: gjhsl3013 时间: 2016-11-26 23:20
可以采用些针灸和中药办法，应该效果不错。

作者: aishenzhong 时间: 2016-11-27 09:21
大面积脑软化、脑功能严重受损及所支配的周围神经功能障碍，再遇肺部感染，痰不易咳出，通气功能不良，缺氧等原因均可加重病情，使意识水平逐渐下降.

作者: nameku 时间: 2017-2-11 13:58
好好好，，，，，，，，，，，
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作者: 冯大夫SNFLM 时间: 2019-3-21 03:34
回复 9# nameku

也可以用头针配合治疗。
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