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标题: 这个主诉让我“迷糊”。 [打印本页]
作者: 旧日足迹    时间: 2016-10-7 17:19
标题: 这个主诉让我“迷糊”。
      今天有个亲属被车撞了住到外科病房，无意中看了看外科<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->，主诉：间断<!--IIYITAG:8:yaotong-->腰痛<!--IIYITAG:/8:yaotong-->、腿痛2年余，胸闷、胸痛2月。

初步诊断，<!--IIYITAG:8:yaozhuijianpantuchu-->腰椎间盘突出<!--IIYITAG:/8:yaozhuijianpantuchu-->，<!--IIYITAG:8:guanxinbing-->冠心病<!--IIYITAG:/8:guanxinbing-->

就此大家讨论一下基础问题，主诉到底如何写？
作者: 赤驹999    时间: 2016-10-7 20:29
关键本次入院是因车祸就诊，应当就车祸重点询问，其它疾病未愈的应在现病史分段叙述即可
作者: lxh123321    时间: 2016-10-7 20:34
这个可能牵涉到医保问题，如果是交通事故医保是不给报销的。
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作者: 敭塬    时间: 2016-10-7 20:51
没抓住本次入院的重点

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作者: 旧日足迹    时间: 2016-10-8 10:06
赤驹999 发表于 2016-10-08 10:06:14
关键本次入院是因车祸就诊，应当就车祸重点询问，其它疾病未愈的应在现病史分段叙述即可 ...

更正一下，我说的这个主诉不是车祸住院这个病人的。

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此消息发自Android版诊疗助手
作者: 萧骁青青    时间: 2016-10-8 18:25
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作者: 旧日足迹    时间: 2016-10-9 06:14
萧骁青青 发表于 2016-10-8 18:25
造假是市场经济的产物。无处不在。

不存在造假，再次说明一下，我看的不是这个外伤患者的<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->，而是已经在他们科住院很长时间的内科病人。
作者: 萧骁青青    时间: 2016-10-9 19:30
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
作者: 旧日足迹    时间: 2016-10-13 18:30
主诉应该是本次就诊的主要症状和或体征加持续时间。感觉这个主诉没有一个方向，一般一个主诉能够初步反映出疾病的诊断或诊断方向。
比如胸前区压榨性<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->伴周身大汗2小时，我们第一印象，胸痛待查，急性心肌梗死？
反复咳大量浓臭痰2年，我们可能就想到，<!--IIYITAG:8:zhiqiguankuozhang-->支气管扩张<!--IIYITAG:/8:zhiqiguankuozhang-->？<!--IIYITAG:8:feinongzhong-->肺脓肿<!--IIYITAG:/8:feinongzhong-->？
左侧肢体活动不利3小时，第一印象脑卒中。
咳嗽，咳痰，伴咯血1个月，<!--IIYITAG:8:feijiehe-->肺结核<!--IIYITAG:/8:feijiehe-->？<!--IIYITAG:8:feiai-->肺癌<!--IIYITAG:/8:feiai-->？
等等，大家继续补充。
作者: 痴心绝对    时间: 2016-10-19 20:35
该主诉及诊断无法体现本次入院目的。
作者: 慕小雨    时间: 2016-11-9 16:40
如果是外科的病历就不需要在主诉提及冠心病症状（现病史可描述），因为主诉提及的两个病不相关

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此消息发自Android版诊疗助手
作者: 旧日足迹    时间: 2016-11-10 20:45
一般主诉写出来，诊断上就有了方向，甚至就有了诊断。



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