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标题: 女性48岁，胸痛、胸闷6小时（结果已出） [打印本页]
作者: ww2sxy520    时间: 2016-9-3 14:49
标题: 女性48岁，胸痛、胸闷6小时（结果已出）
本帖最后由 ww2sxy520 于 2016-9-17 11:14 编辑

一般情况：女性，48岁，农民。
主诉：胸痛、胸闷6小时。
现病史：患者6小时前在家中看电视时突然无明显诱因出现胸背部腰背部痛，呈持续性胀痛，胸闷、气短，深吸气时胸痛明显，无咳嗽、咳痰，无发热，无心悸，无咯血、呕血，无饮水呛咳、声音嘶哑，无呕吐，在附近医院就诊行心电图提示窦性心律，给予口服止痛药物（芬必得）后回家，回家口服芬必得后胸痛无明显缓解，来我院就诊。
既往史：有<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->病史2年，平素口服罗布麻偶尔测血压150/90左右。
查体：体温36.4°C，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压140/90mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，表情痛苦，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇甲床无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，双肺叩呈清音，双肺呼吸音请，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心律96次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及干湿性啰音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。
心电图提示窦性心律
心脏彩超检查：EF 62%，三尖瓣少量返流

目前诊断考虑？进一步需要那些检查？

作者: 踏青放牛    时间: 2016-9-3 19:26
心梗待排
作者: 草原英雄花    时间: 2016-9-3 21:00
动脉夹层吗
作者: 风景树    时间: 2016-9-3 21:35
心脏的问题，只有要死人的时候才检查得出来，一般情况是检查不出问题的，但查不出问题，并不代表心脏没有问题，这样的病，吃芬必得都是解决不了问题的，中医用针灸，就很有办法，可快速解决。
作者: 翰荣轩    时间: 2016-9-3 22:25
胸痛待查，急性冠脉综合症？

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此消息发自Android版诊疗助手
作者: liu1ong119    时间: 2016-9-4 10:26
常规检查逐步排查，但也要注意胰腺。病人处在48岁注意<!--IIYITAG:8:shenjingguannengzheng-->神经官能症<!--IIYITAG:/8:shenjingguannengzheng-->。、
作者: 旧日足迹    时间: 2016-9-4 13:40
患者月经史没有描述，这个对于诊断可能有帮助。
作者: aishenzhong    时间: 2016-9-4 16:11
急性冠脉综合症，需复查必电图，心肌酶、肌红、肌钙蛋白确定，另复查彩超除外主动脉夹层，胸部CT除外肺梗塞、自发性<!--IIYITAG:8:qixiong-->气胸<!--IIYITAG:/8:qixiong-->，还需注意除外<!--IIYITAG:8:miniaoxijieshi-->泌尿系结石<!--IIYITAG:/8:miniaoxijieshi-->等.
作者: shfr_ssmu    时间: 2016-9-4 21:22
急性胸痛主要有4种情况需要紧急处置：急性心肌梗死，急性<!--IIYITAG:8:feishuansai-->肺栓塞<!--IIYITAG:/8:feishuansai-->，主动脉夹层，自发性<!--IIYITAG:8:qixiong-->气胸<!--IIYITAG:/8:qixiong-->（有些书上还讲到第5种：自发性食管破裂）。
该患者胸痛位于胸背部及腰背部，有可能是主动脉夹层，血压需测双侧血压，甚至四肢血压。病史资料中的心超是不是体表心超？体表心超对降主动脉显示不清，需做经食管心超，或者干脆做主动脉CTA或MRA。
此外患者深吸气是胸痛明显，也有可能是气胸，拍个胸片就可以明确。
作者: 福源堂脊柱养生    时间: 2016-9-5 18:53
应该考虑脊柱，胸椎有错位！
作者: sxk810    时间: 2016-9-6 10:28
本帖最后由 sxk810 于 2016-9-6 10:29 编辑

首先考虑部位：
1.胸：心肺，症状不能排除。综合下面三项，本部位首先考虑。
2.腹：全腹无体征，无压痛反跳痛，无剧烈活动，不考虑。
3.脊：无活动受限或瘫，无躯体性（运动系）感觉异常，不考虑。
4.肾：无叩击痛，无排尿异常。不考虑。
其二，分析：
1.女.48岁，突发胸闷气短；
2.胸背腰背痛，故定位约在第3-12肋附近。
3.肺部体征均正常：双侧对称，呼吸音正常，不符合自发<!--IIYITAG:8:qixiong-->气胸<!--IIYITAG:/8:qixiong-->表现。
4.近期无肺部<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->史。既往史不详。
5.心脏各瓣膜听诊区未闻及“干湿性啰音”（批评一下，这要是打官司，<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->会闹笑话）。
所以，考虑：心源性。
进一步检查：
1.视诊及触诊后胸壁，看有无皮疹。
2.64排ＣＴ，看有无肺栓，有无动脉夹层。
3.心功能相关化验。
4.血沉及凝血时间检查。
5.必要时冠脉造影。
作者: ww2sxy520    时间: 2016-9-6 17:54
胸部CT
作者: 王丙南    时间: 2016-9-11 14:02
可以考虑胸椎问题，DR应该有异常
作者: ww2sxy520    时间: 2016-9-17 11:04
诊断为主动脉壁内血肿

作者: ww2sxy520    时间: 2016-9-17 11:05
主动脉壁内血肿（IMH）的病因并不十分清楚，可能与<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->、主<!--IIYITAG:8:dongmaizhouyangyinghua-->动脉粥样硬化<!--IIYITAG:/8:dongmaizhouyangyinghua-->、主动脉溃疡、Marfan综合症、Turner综合症、<!--IIYITAG:8:jiedizuzhibing-->结缔组织病<!--IIYITAG:/8:jiedizuzhibing-->、先天性主动脉瓣膜病、主动脉缩窄、<!--IIYITAG:8:zhudongmailiu-->主动脉瘤<!--IIYITAG:/8:zhudongmailiu-->、怀孕<!--IIYITAG:8:renshen-->妊娠<!--IIYITAG:/8:renshen-->以及{MOD}滥用等有关。  
    虽然IMH临床表现与急性主动脉夹层极为相似，但是其病理完全不同于主动脉夹层。IMH倾向于主动脉中膜病变，主动脉穿透性溃疡（PAU）倾向于内膜病变，而急性主动脉夹层（AD）倾向与内膜和中膜的双重病变。有两种不同的病理生理进程可以导致壁内血肿的形成：㈠没有内膜破裂的IMH，认为是由于主动脉滋养血管自然性破裂在主动脉壁内形成血肿；㈡伴有动脉粥样硬化性溃疡的IMH，认为是由于溃疡穿透内弹性膜于主动脉壁内形成血肿。许多研究者认为PAU是引起IMH的因素之一，而其他一些学者则认为PAU与IMH是完全不同的，没有任何关系的。目前引用最多的解释是IMH由于主动脉壁内的滋养血管破裂所致，尽管支持这一观点的数据资料很少。
    IMH除累及主动脉外，还可以出现分支血管受累，并出现相应的症状，如：<!--IIYITAG:8:xinjiquexue-->心肌缺血<!--IIYITAG:/8:xinjiquexue-->，<!--IIYITAG:8:xinshuai-->心衰<!--IIYITAG:/8:xinshuai-->，昏迷，意识改变，肠系膜局部缺血或梗死，急性<!--IIYITAG:8:shengongnengshuaijie-->肾功能衰竭<!--IIYITAG:/8:shengongnengshuaijie-->，下肢局部缺血等。
    IMH的临床过程不尽相同，一般有以下几种：主动脉壁内的血肿自然吸收；主动脉夹层形成；形成动脉瘤；主动脉壁破裂。 由IMH进展形成的主动脉夹层不同于典型的主动脉夹层，其由主动脉中膜近外膜处分离形成真假双腔，其假腔壁较典型主动脉夹层假腔的薄。主动脉夹层也可以转归为IMH，曾有报道主动脉夹层患者的主动脉假腔消失，IMH形成。
IMH在影像上主要表现为主动脉壁呈新月或环形增厚，并且没有夹层内膜片和内膜撕裂。然而IMH当与主动脉夹层假腔内急性血栓形成相鉴别时，观察者需要更加充分IMH的影像证据来证明不存在假腔内的血块与真腔之间的直接交通。
        IMH如同典型主动脉夹层一样，是极为凶险的疾病，30天死亡率为20%，5年存活率为43%。能够及时并且选择合适的治疗方案，对于挽救患者的生命是十分必要的。由于主动脉壁间血肿A型与B型自身的特点，需要采取不同的治疗方案。
    A型IMH累及升主动脉，病情较为凶险，可进展形成典型主动脉夹层、动脉瘤或主动脉壁破裂，可合并其它并发症如<!--IIYITAG:8:xinbaojiye-->心包积液<!--IIYITAG:/8:xinbaojiye-->（血）、主动脉瓣关闭不全和<!--IIYITAG:8:xiongqiangjiye-->胸腔积液<!--IIYITAG:/8:xiongqiangjiye-->等，其中心包积液是A型IMH的一个主要临床症状，对于病情发展迅速的和随访过程中发现形成主动脉夹层的IMH患者需要及时进行手术治疗；而对于主动脉直径大于50mm或壁间血肿厚度大于12mm的IMH患者建议早期手术治疗。尽管手术治疗有着不确定的风险，但对于A型IMH的患者只是进行观察或仅仅药物治疗，这样的风险要远大于手术的风险。    对于IMH累及降主动脉（B型）的治疗，根据是否伴有主动脉溃疡（PAU）可以分为两种情况。不伴有主动脉溃疡的B型IMH，病情相对稳定，只需要积极进行控制血压的治疗和定期的影像学检查与随访 。

感谢各位战友参与
作者: ww2sxy520    时间: 2016-9-17 11:13
兄弟已经将本人发布的一些胸痛<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->贴链接进行汇总，便于大家交流学习
https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... ;extra=#pid15393911

感谢关注
作者: sxk810    时间: 2016-9-21 14:49
本帖最后由 sxk810 于 2016-9-21 14:53 编辑

呵呵。这的确不多见。不过话说回来，夹层也不多见：），症状符合夹层，但非夹层。我有个疑问，因为涉及专业非心内，请问老师，该病如何处理，求科普，谢谢！
作者: ww2sxy520    时间: 2016-9-22 19:47
IMH是极为凶险的疾病，30天死亡率为20%，5年存活率为43%。能够及时并且选择合适的治疗方案，对于挽救患者的生命是十分必要的。由于主动脉壁间血肿A型与B型自身的特点，需要采取不同的治疗方案。
    A型IMH累及升主动脉，可进展形成典型主动脉夹层、动脉瘤或主动脉壁破裂，可合并其它并发症如<!--IIYITAG:8:xinbaojiye-->心包积液<!--IIYITAG:/8:xinbaojiye-->（血）、主动脉瓣关闭不全和<!--IIYITAG:8:xiongqiangjiye-->胸腔积液<!--IIYITAG:/8:xiongqiangjiye-->等，其中心包积液是A型IMH的一个主要临床症状，对于病情发展迅速的和随访过程中发现形成主动脉夹层的IMH患者需要及时进行手术治疗；而对于主动脉直径大于50mm或壁间血肿厚度大于12mm的IMH患者建议早期手术治疗。尽管手术治疗有着不确定的风险（手术治疗后的30天死亡率为10%～50%），但对于A型IMH的患者只是进行观察或仅仅药物治疗，这样的风险要远大于手术的风险。有文献报道，A型IMH手术治疗后的30天死亡率为18%，而仅仅药物治疗的30天死亡率为60%然而也有其他研究者建议对A型IMH进行保守治疗，并报道有良好的结果（没有出现典型AD、主动脉破裂、心包填塞和冠状动脉开口的压迫）。亦有报道，A型IMH经常见到自然吸收的现象，并且有着良好的长期预后。
    对于IMH累及降主动脉（B型）的治疗，根据是否伴有主动脉溃疡（PAU）可以分为两种情况。不伴有主动脉溃疡的B型IMH，病情相对稳定，只需要积极进行控制血压的治疗和定期的影像学检查与随访 。
作者: 福源堂脊柱养生    时间: 2016-9-27 09:25
ww2sxy520 发表于 2016-9-17 11:13
兄弟已经将本人发布的一些胸痛病例贴链接进行汇总，便于大家交流学习
https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod= ...

谢谢楼主提供学习！！




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