结直肠癌多学科团队诊断与治疗的临床实践——梁小波许艺玮 - 爱爱医医学论坛

多学科团队(MDT)诊断与治疗作为结直肠癌的系统性有效治疗途径,已被很多医院广泛采用｡与传统诊断与治疗方式比较,MDT诊断与治疗通过团队专业化实现了诊断与治疗的标准化和技术水平的提升,使患者获得更好的治疗和预后｡然而结直肠癌MDT诊断与治疗并非完美,临床实践中受到医院和患者两方面局限性制约,详细了解其特点方可发挥最大效用｡笔者将对结直肠癌MDT诊断与治疗中资源的合理分配和利用,MDT相对传统诊断与治疗方式的优势和局限性等进行探讨｡

近10年来,结直肠癌多学科团队(multidiscipli-nary team,MDT)诊断与治疗逐渐兴起｡它是以患者为中心,依托专家,通过定期组织相关学科的专家为患者提供最佳的诊断,制订最适合患者､最优化的治疗方案,再主要由一个临床专科予以执行,从而达到整体改善患者预后目的治疗体系[1]｡MDT的出现为医疗模式的转变带来了新思路｡该理念旨在使传统的个体经验性医疗模式转变为现代的多学科协作规范化决策模式,已成为结直肠癌诊断与治疗的基本程序组成部分｡与传统单一学科诊断与治疗模式比较,MDT在资源配置､人员组成､管理模式等方面均表现出更强的专业性､规范性和复杂性,实施时应充分利用其特殊性发挥出最大效果｡

结直肠癌MDT诊断与治疗在20世纪90年代由英国开始推广应用并且在全世界逐渐发展｡1995年英国卫计委专家组发布Calman-Hine报告,推荐结直肠癌诊断与治疗应该由MDT协作会议讨论,组织和负责[2]｡2007年大不列颠和北爱尔兰肛肠协会发布的结直肠癌治疗指南中指出:所有结直肠癌患者应该得到合理的手术治疗,其病情应该由MDT协同讨论后共同决定[3]｡部分欧洲国家已从法律层面上对结直肠癌MDT诊断与治疗做出了规定｡2008年美国**综合癌症网络(NCCN)结直肠癌临床实践指南明确提出:结直肠癌治疗,尤其是肝转移或肺转移患者,应由MDT协作组进行治疗方案的评估和判断[4]｡我国MDT起步较晚但发展很快,2010年国家卫生和计划生育委员会颁布的中国结直肠癌诊断与治疗规范中明确加入MDT的内容,并成为第1个国家技术推广试点工程,标志着结直肠癌的MDT协作正式得到了***别的认可和推广[5]｡目前,结直肠癌MDT诊断与治疗模式已被许多医疗单位采用和实施,并在实践中对结直肠癌诊断与治疗的规范化起到积极的促进作用｡

多学科的共同参与是结直肠癌MDT诊断与治疗的核心,作为一种跨学科的诊断与治疗模式,需要丰富的资源,包括行政､人力､技术和设备等资源支持其运行[6]｡如何有效､最大限度地利用资源,进一步丰富MDT的内涵,是MDT实践中迫切需要妥善解决的问题｡笔者在MDT的实践中发现:(1) MDT是一个为不同学科提供平台,让不同学科充分沟通,密切合作的机制;同时又是一个没有等级,只有各学科专家参加的一个松散组织机构,这就限制了其只能在协调和结果两方面进行管理｡这种模式下有效的日常协调机制比建立完整的工作流程更重要;协商一致才能使MDT最大限度地有效利用资源,保证MDT在一个较高的整体水准上运行而取得更好的结果[6]｡建立有效的协调机制是MDT顺利开展的基础｡但在我国,有一定行政资源的召集人也是一个有利因素｡(2)MDT秘书(协调人)最好由有一定协调能力的高年资主治医师或副主任医师担任,对保证MDT人员的积极性和热情参与尤为重要[7]｡年轻医师往往由于阅历不足不能很好地把握MDT工作全局及起到协调作用,只能例行一般性的事务性工作｡记录员需要及时整理MDT的讨论结果,反馈给参与人员,同时方便需要时进行调阅｡(3)参与结直肠癌MDT的学科分为核心学科和非核心学科,前者为结直肠外科､消化内科､放疗科､影像诊断科､病理科(包括分子病理学检测);后者可根据需要选择参加,由肝胆外科､胸外科､介入科､麻醉科､遗传咨询､药剂和护理部等方面的专家组成｡参与者应具有丰富的临床经验,能够***处理本学科的相关问题,了解本学科前沿动态和知识,资质上应达到副高职称[8-9]｡但也鼓励青年医师积极参与以提高知识储备和技能水平｡(4)MDT人力资源上拥有专家和患者两方面优势:在专家层面上,MDT 将专家优势进行最大限度的发挥与利用,同时运用协商机制对不同学科专家的诊断标准､临床路径及临床经验等异质性问题进行较好的解决,从而促进医疗标准化工作的开展,如在美国实施MDT后影像学和手术报告正在模板化和专业化上趋向一致[8]｡MDT的协作机制还可促进交流､增进友谊,这不但有利于协作与学科发展,更能发挥好专家团体的优势,让患者获得最佳的解决方案｡在患者层面上, MDT同样具有独特的资源优势｡经过筛选后进入MDT诊断与治疗的都是病情复杂需要多学科专家共同决策治疗方案的患者｡患者希望得到高水平的医疗服务而被MDT吸引,不同病情的患者为MDT 科研提供了绝佳机会,对于解决临床上迫切需要解决的问题尤为重要,MDT过程中病例入组更容易, 科研质量更有保障,科研过程和成果可从另一个方面促使MDT质量的提高｡(5)MDT自诞生起发展到今天一直对教学工作十分重视,这个优势被完美继承了下来[10]｡不仅让每位专家在自己领域的技能越发精进,对其他领域的知识和进展都有所把握, 弥补单一学科专业的局限性;还使参加MDT的年轻医师接受到全面的教育与提升,进而使整个团队的水平不断提高｡(6)MDT还有其他资源配置要求, 例如有固定的空间开展MDT讨论,地点应尽量方便所有医务人员参加;MDT场所应配有必要的设备以展示患者的各种相关材料,有条件的要方便调阅患者临床资料｡(7)MDT的会议逐步制度化,有利于患者了解MDT和便于专家安排自己的工作时间｡

MDT通过定期组织相关学科专家的学习与讨论,运行经验的积累,从而在组织与协作上进一步专业化,诊断与治疗过程在一个共同原则下得到规范化[10]｡术前影像学诊断､全系膜切除术､辅助治疗和术后病理学诊断等应用更加合理化,表现为CT､MRI检查等影像学技术的规范化应用,使得影像学医师更好地帮助外科医师确定手术方式及切除范围｡术前､术后经过MDT讨论的辅助放化疗使外科医师更好地切除肿瘤,改善患者预后｡病理学检查结果能帮助外科医师确定手术是否达到目的,从而提高外科医师技术水平[8,11-15]｡经MDT制订的治疗方案经过临床应用后结果被收集,对收集结果的数据进一步分析,又使治疗方案不断优化,技术水平不断得到提升｡Burton等[16]为评价切除标本的环切缘,将298例直肠癌患者分为MDT组和非MDT组, 其研究结果显示:非MDT组的环切缘阳性率为26%, MDT组的环切缘阳性率为1%｡Richardson等[8]的研究结果显示:MDT组患者全系膜完整切除率与非MDT组比较,差异有统计学意义,证实了MDT对提高切除标本的环切缘阴性率和R0切除的意义｡

MDT专业化,必然提升学科的影响力,从而使就诊患者数量持续增加[8]｡复旦大学附属中山医院收治结直肠癌病例数从2002年开始实行MDT时的400例上升到2009年的1600例,证实了该观点｡MDT可通过自身评价的方式保证团队专业化｡2010年2月,英国**癌症控制中心***了MDT 同行评价标准,列出了成熟的MDT的评价标准及其评价方式;并对2010-2011年167例结直肠癌MDT 进行回顾性评估,其研究结果显示:10%被评定为“存在直接风险”(即存在有可能使患者受到伤害或结果不符合要求的情形),54%被评定为“存在需要严重关切的行为”(有较低可能存在使患者受到伤害等情形),随后MDT根据反馈结果进行逐步改进,加强薄弱环节,2012-2013年实现了上述2种行为的减少[17-18]｡此外,MDT还可通过术中病理学和组织学改变,风险评估工具和综合术后恢复情况, 对治疗效果和患者预后评估,包括生存率､生命质量等各方面进行自身评价,确保自身水平专业化[19-20]｡

MDT产生的效益可分为直接效应和间接效应｡原制订治疗方案通过MDT讨论､以循证医学为证据得到合理变更,如改变手术和放化疗的顺序,是直接效应｡而将患者治疗效果的反馈结果又进一步用于MDT的技术水平提升,即为间接效应｡Richardson 等[8]认为:MDT能使外科医师重视和提高手术质量,完善各方面检查｡放射科医师确定的病变部位及程度术后被送到病理科进行检验,不但可以得知外科医师的环切缘是否完整,还可以得知放射学诊断与病理学检查的误差,外科医师还能够帮助放射科医师读片｡因此,各方面的技术水平均得到了提高｡

技术水平的提升最终目的是改善患者预后｡目前很多文献表明MDT协作可有效提高患者的生存率｡MacDermid等[21]的研究结果显示:DukeC期患者经过MDT讨论之后再接受化疗其3年生存率从58%提升到66%｡Hull大学对参加MDT的医师和护士的一项调查结果显示:97%参与者认为MDT改善了患者预后[22]｡然而目前结直肠癌MDT诊断与治疗对患者生存影响的高质量论文甚少[23-24]｡但结直肠癌肝转移患者参加MDT可以明显改善预后[25-28]｡另外也有不同学者对MDT能否真正改善预后存在疑问｡Richardson等[8]认为:MDT对于患者的预后还需要临床上进一步加以观察｡Meagher[29]则认为:MDT参与可能并非是患者预后提升的***因素,或者在MDT不参与的情况下也可以达到相同效果｡总之,MDT对于患者预后效果的改善有待更多的临床观察和更严密的试验进一步证实｡

结直肠癌MDT诊断与治疗虽然具有诸多优势,但是目前大多数观点认为并非所有结直肠癌患者都需要进行MDT,病例选择需要进行综合考虑｡主要原因有:(1)结直肠癌MDT运作受到自身因素制约, 包括经济因素､时间因素和人员因素等｡MDT运作对时间和经济成本要求较高｡Hull大学对于医师和护士的调查结果显示:过半受调查人员无法抽出足够时间准备MDT会议[22]｡在英国的174例结直肠癌MDT诊断与治疗中,放射学医师和病理学医师平均每个月花费在MDT准备上的时间分别为20h和24h,整个MDT每年工作总消耗100000人时,花费高达5000万英镑,巨大的成本对MDT的普及造成阻碍[30]｡(2)参与MDT的医师水平在很大程度上决定MDT的质量,也在影响结论的准确性和权威性｡(3)结直肠癌MDT还受患者因素的制约:①患者是否会被选择进入MDT取决于其疾病类型与病情程度是否与MDT的最佳适用范围相一致｡Ryan 和Faragher[31]认为:结直肠癌MDT主要适用于需要协作讨论才能明确诊断,或者通过协作可有提升治疗效果空间的结直肠癌患者｡对于已经有较为明确可靠的治疗手段及依据的患者不必纳入MDT诊断与治疗,否则会造成时间和资源的极大浪费｡目前结直肠癌MDT诊断与治疗的纳入患者群体主要是Ⅱ､Ⅲ期直肠癌患者,对于Ⅳ期结直肠癌肝转移患者,MDT可使其中部分患者的预后得到改善[32-34]｡而对结肠癌患者纳入MDT的必要性目前还存在分歧,Ryan和Faragher[31]的统计结果表明:在结肠癌治疗方式已经相当成熟和高度标准化的情况下,术后MDT对结肠癌患者治疗方案进行更改的仅为34%[31]｡②患者主观是否愿意接受MDT协作方案也是实践中必须考虑的问题｡NCCN指南并没有考虑患者自身意愿,有时NCCN推荐的方案患者会出于某些原因拒绝手术或放化疗,这也是MDT决议无法有效执行的原因之一｡③患者需要等待参加MDT的时间也是影响患者能否顺利接受MDT治疗的原因之一｡在欧洲国家一些医院,MDT的会议间隔时间可能会因为各种原因长达1~2个月甚至更长,势必使很多患者因为时间和排期问题无法及时得到相应的MDT诊断与治疗[9]｡

结直肠癌MDT诊断与治疗是一个常谈常新的话题,也是我国大规模推广和实践中第一个试行的疾病｡其临床实践中,取得很多成果,也发现了不足｡笔者相信结直肠癌MDT在临床实践中不断发展和革新,将为结直肠癌患者提供更多的诊断与治疗经验,从而使更多患者获益｡

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