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标题: 【CCCP&NCF 2016】郭丽君:PCI合并消化道出血的预防和处理 [打印本页]

作者: 穿白衣    时间: 2016-6-20 17:05
标题: 【CCCP&NCF 2016】郭丽君:PCI合并消化道出血的预防和处理
来源自:心在线网站            编辑:潘欢


  双联抗血小板治疗(DAPT)是经皮冠状动脉介入(PCI)后药物治疗的基石,可显著改善患者的临床预后,并降低主要不良心血管事件,但是消化道出血的发生率也明显增加。2016中国医师协会心血管内科医师分会年会暨2016东北国际心血管病***(CCCP&NCF 2016)上,北京大学第三医院郭丽君教授对如何预防和处理PCI合并消化道出血进行了着重讲解。
  一、DAPT致消化道出血的机制
  1. 阿司匹林
  阿司匹林可直接作用于胃粘膜,促进白三烯等细胞毒性物质释放,损伤胃粘膜。而且,阿司匹林会抑制前列腺素合成,导致胃部血流量、胃黏液和HCO3-合成减少,从而削弱了胃粘膜的保护作用。另外,如果患者合并有幽门杆菌感染,也会使胃粘膜损伤。
  2.氯吡格雷
  氯吡格雷作为非竞争性血小板二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂,可抑制血小板聚集,降低血小板源性生成因子释放。同时,还会降低血管内皮生长因子合成,最终导致新生血管形成减少,胃肠粘膜损伤修复受阻,消化道损伤加剧、出血。
  二、消化道出血的风险评估和预防
  1. 消化道出血的风险评估
  评估患者的缺血风险及出血风险,可使用GRACE评分、TIMI评分、CRUCADE评分等。
  消化道出血风险的因素包括:既往消化道出血病史及消化性溃疡病史,基础贫血,激素、抗凝药、NSAIDs药物应用史,幽门螺旋杆菌阴性感染,年龄,性别,PCI策略,以及既往心血管病史等。
  2. 消化道出血的预防
  应用抗血小板药物剂量和疗程的原则是:低剂量阿司匹林(75~100 mg/d)应用,对于急性冠脉综合征(ACS)患者,无论采用药物治疗、介入治疗或CABG治疗策略,均推荐DAPT至少12个月;出血高危患者,可减至6个月。对于稳定性冠心病PCI术后患者,应用第二代药物支架,推荐DAPT至少6个月,出血风险高可减至3个月。
  三、消化道出血的治疗策略
  1. 一般处理
  大部分出血可以成功处理,但处理手段大多是经验性的,缺乏循证医学证据。应注意根据病情变化随时调整,如质子泵抑制剂(PPI)的使用、局部治疗或镜下处理出血、禁食或流食等。另外,严格掌握输血的适应证,对血流动力学稳定、红细胞压积>25%或血红蛋白>80 g/L的患者,可暂时不输血。
  2. 中断抗血小板治疗
  如果必须停药(血红蛋白丢失过多或活动性出血),需要权衡出血和缺血风险。PCI术后2周内尽量避免停用抗血小板治疗;威胁生命、必须停用DAPT时,时间应尽可能短(最长时间5~7天)。对反复高危出血或消化道病变严重者,停药时间可能需要延长至1个月,甚至更长。
  3. 内窥镜检查和治疗
  对于消化道大量出血的患者,早期内镜检查可减少住院时间及外科手术几率。有研究显示,对心肌梗死患者行急诊内镜,并不显著增加不良事件发生率。内镜下止血治疗,主要包括局部注射、电凝等。
  4. 抗血小板药物恢复及时程
  对于已经控制的消化道出血,若观察24小时以上无活动性出血证据,可尽快恢复阿司匹林联合PPI治疗。目前,不主张应用氯吡格雷替代阿司匹林。对高缺血风险患者,观察5~7天无出血,可考虑DAPT。建议长期随访,监测患者消化道症状及大便性状。应尽量缩短DAPT时程。
  郭丽君教授最后总结道,PCI合并消化道出血的预防,首先应平衡缺血、出血风险,筛查PCI获益患者。对高出血风险的稳定性缺血性心脏病患者,术前应明确消化道疾病状态,并进行治疗,同时试验性DAPT一周。已有出血的患者尽量延迟PCI;必须PCI的ACS患者,应选择新一代药物洗脱支架(DES),并要求技术达到精准;术后不继续使用肝素等。所有PCI患者,可在术前预防性给予PPI和或H2受体拮抗剂(H2RA)。(记者 潘欢)


作者: jjmjZy    时间: 2016-6-20 20:31
{MOD},阿斯匹林引起的胃肠道症状,学习了。
作者: huzn2016    时间: 2016-7-3 20:51
{MOD},谢谢!!




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