作者：康敢军 谢颂平 黄杰 江文洋 梁健
摘要
目的探讨<!--IIYITAG:8:shidaoai-->食管癌<!--IIYITAG:/8:shidaoai-->患者残胃代食管术后早期并发症的发生情况。方法回顾性分析武汉大学人民医院胸外科自2005年8月至2015年7月期间行游离残胃替代食管重建消化道手术且发生术后并发症的3例食管癌患者的临床资料。结果3例并发症分别为胸胃瘘、输入袢综合征、吻合口瘘各1例。术后发生胸胃瘘的患者经清除胸部切口及胃周围的污物后，予以间断全层缝合，再作浆肌层缝合修补；术后予以加强抗炎、抑酸和静脉营养等治疗，术后第9天行上消化道碘水造影提示无造影剂外渗。术后发生空肠输入袢综合征患者，再次行剖腹探查术，可见输入袢增粗，予以输入袢与输出袢侧侧吻合，症状消失。吻合口瘘患者予以通过持续胃肠减压、彻底胸腔引流并促进肺完全复张，活力碘盐水经胸管冲洗胸腔，抗<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->和通过空肠营养管加强支持治疗治愈。结论通过术中精细操作、提高围手术期治疗可降低术后早期相关并发症的发生。
目前关于残胃代食管术后早期相关并发症的报道较少。武汉大学人民医院胸外科自2005年8月至2015年7月共对56例食管癌患者实施游离残胃替代食管重建消化道手术，其中3例患者发生术后并发症（包括胸胃瘘、输入袢综合征和吻合口瘘各1例），现将并发症的发生情况报道如下。
一、临床资料
<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->1：男，53岁，6年前因胃体部溃疡行毕Ⅱ式胃大部切除术。现因进食梗阻5月行胃镜检查，诊断为毕Ⅱ式胃大部切除术后再发中段食管癌，行IVOR-LEWIS手术加残胃代食管术。患者术后第2天胸管引流液突然增加，且颜色浑浊。积极经右侧原切口进胸探查，可见胃壁有一直径约0.5 cm的瘘口，周围组织炎性反应轻，考虑可能为游离残胃时电刀造成的医源性损伤，痂皮脱落导致胸胃瘘的发生。清除胸部切口及胃周围的污物，查看瘘口周围黏膜红润，无缺血表现，予以间断全层缝合，再作浆肌层缝合修补。术后予以加强抗感染、抑酸和静脉营养等治疗，术后第9天行上消化道碘水造影提示无造影剂外渗。
病例2：男，56岁，既往有因胃窦部溃疡行毕Ⅱ式胃大部分切除术病史8年。因进食梗阻1月余诊断为下段食管癌，经左后外侧切口行残胃代食管术，胃空肠吻合口上提至膈肌上方。考虑为下段食管癌，胃空肠吻合口位置不高，未按常规将输入袢和输出袢行Braun式吻合。术后第8天行上消化道碘造影提示造影剂通过顺利，无外渗。即拔除胃管开始饮水，第2天进食流质后约1 h出现上腹饱胀、胀痛，继而恶心、喷射性呕吐大量含胆汁的液体后症状立刻缓解。给予禁食、补液等治疗，效果不明显。术后2周行上消化道碘水造影检查，吻合口通畅无梗阻，无造影剂外渗，空肠输出袢通畅，空肠输入袢增粗扩张，并显示输入袢与胃空肠吻合口成角。诊断为胃大部切除术后空肠输入袢综合征。立即再次行剖腹探查术，可见输入袢增粗，予以输入袢与输出袢侧侧吻合。术后患者<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->、呕吐症状消失，恢复正常饮食。
病例3：男，61岁，有因十二指肠溃疡行毕Ⅱ式胃大部切除术病史15年。因进食梗阻3个月伴胸痛1个月诊断为下段食管癌。经左后外侧切口行残胃代食管术。术后第10天行上消化道碘造影提示吻合口处造影剂少许外渗，考虑可能为晚期吻合口瘘，但瘘口小。通过持续胃肠减压、彻底胸腔引流并促进肺完全复张，活力碘盐水经胸管冲洗胸腔，抗感染和通过空肠营养管加强支持治疗治愈。
二、讨论
例1为胸胃瘘，是食管癌术后的严重并发症，分析其原因如下：腹部既往手术导致腹部粘连较重，进而造成术后解剖位置的改变，术中误伤胃体而未注意到。预防残胃代食管术后胸胃瘘的关键是操作者要充分认识腹部手术史的患者存在有腹腔粘连且多较紧密、腹腔内脏器解剖结构改变和手术本身复杂的特点，要求术者手术技巧熟练，术中轻柔操作，精细解剖，避免损伤胃壁。正确使用能量器械[[url=]1[/url]]。电切分离粘连时，作用点一定要适当远离残胃表面，看清解剖关系可尽量使用剪刀锐分离，分离时由浅入深，由疏松到致密。胸胃固定应选择浆肌层，避免全层。
例2为分析残胃代食管患者发生输入袢综合征，分析其原因是胃空肠吻合口位置较高，位于膈肌上方，输入袢与胃空肠吻合口成角，不利于输入袢的排空所致。对于残胃代食管来讲，如吻合口位置过高，输入袢较长时，将输入袢与输出袢在10~ 15 cm处行侧侧吻合；若输入袢较短，将输入袢在胃-空肠吻合口处切断，缝合输出袢断端，并将输入袢与输出袢远端行端侧吻合[[url=]2[/url],[url=]3[/url]]。输入袢综合征诊断一旦明确，应尽早手术治疗，采用输入袢-输出袢侧侧或端侧吻合术以解除输入袢梗阻，对胆汁性肠液分流和转流。
例3为吻合口瘘，分析其原因为残胃-食管吻合口存在张力所致。预防残胃-食管吻合口瘘应尽力做到以下几点： （1）充分游离残胃及相应的输入袢，上提残胃及输入袢时应尽量做到上松下紧，确保吻合口无张力；（2）如输入袢较短，输入袢在胃-空肠吻合口处切断，缝合输出袢断端，并将输入袢与输出袢远端行端侧吻合；（3）可在最大限度切除<!--IIYITAG:8:zhongliu-->肿瘤<!--IIYITAG:/8:zhongliu-->的前提下食管近侧端不宜剥离过长，确保吻合口血供； （4）游离食管时，应保留吻合口上方的纵隔胸膜，吻合后将纵隔胸膜覆盖在吻合口周围。
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