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标题: 分享重型TBI一例暨手术方式选择利弊（原创） [打印本页]

作者: jsdfnicholas 时间: 2016-5-11 14:14
标题: 分享重型TBI一例暨手术方式选择利弊（原创）
本帖最后由 jsdfnicholas 于 2016-5-11 14:22 编辑

近日收治的一位重型TBI患者，术后已逾两日，经过多次复查CT，现发与大家分享，同时对该患者的手术方式选择，本人颇有异议，在此与大家讨论：
患者中年女性，乘坐电动车时撞至路边一正在打开的车门上，其丈夫有所准备，仅少许面部挫伤，但该患者直接飞出，以左颞顶部着地，当即昏迷，左耳道流血，该患者被送至我院急诊时，呈昏睡状，强刺痛可睁眼，胡言乱语，刺痛可定位，GCS：12分，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧肢体见自主活动，左侧巴氏征（+），急查头颅CT如下：

[attach]1982347[/attach]

[attach]1982348[/attach]

[attach]1982349[/attach]

[attach]1982350[/attach]（经皮下血肿，可见左颞顶部为着力点）

[attach]1982351[/attach]（左侧中颅凹骨折）

[attach]1982352[/attach]（左颞骨骨折）

片中所示，患者全脑肿胀，以右侧为主，右额颞顶部薄层硬膜下血肿，这样的病例大家也见得多了，也了解，一般先右侧去骨瓣减压，如左侧硬膜外血肿出来了，再开第二刀，在这里，我主要想与各位同仁讨论的是手术的时机选择及术中的方式选择。

按时间来叙述吧，急诊CT出现问题后，急送ICU，那时患者仍为昏睡状，瞳孔较前无变化，嘱ICU气插管保持气道通畅，同时与家人沟通，告知患者病情危重，因全脑肿胀，此刻开颅去骨瓣很有可能出现急性脑膨出，因患者此时神志及瞳孔较前无变化，建议先行大剂量脱水治疗，继观病情，如瞳孔变化，就无需犹豫，即刻开颅。

得到患者家属同意后，我们进行了以下治疗：甲强龙，500mg,iv;速尿，40mg,iv,呼吸机适当过度换气，（甘露醇，250ml，已在急诊输入），使用后十分钟，意识状况较前好转，刺痛可睁眼，对答切题、但错误，此刻，我们开始与家属沟通放颅内压监护的问题，我们的建议是：该患者开颅可能性大，但如意识未继续恶化，可先行放置颅内压监护，对患者颅内情况有一个客观的了解，如初始压力过大，或经过释放脑脊液，应用脱水药物等手段，ICP不降低的，再行开颅去骨瓣治疗。

可惜的是，与家属的沟通还没有结束，护理已来通告，“瞳孔大了”，我们至床边时，患者已呈浅昏迷状，瞳孔右：左=3.5:2.0，右侧对光反射迟钝，我们不再犹豫，即刻在全麻下行开颅探查+颅内血肿清除+去骨瓣减压术

[attach]1982354[/attach]（骨瓣打开，见硬膜下血肿）

[attach]1982353[/attach]（网状切开的硬脑膜）

如上图，术中，我们打开骨瓣，见硬膜暗红，其下血肿可见，这时，我们用手感觉了下，硬脑膜张力并非想象中那么高，主刀是我们的老主任，此时，担心急性脑膨出的出现，果断决定采用硬膜网状切开的方式来初步减压，仔细清除硬膜下的薄层血肿，硬脑膜渐发白，局部可见脑挫裂伤，我们未予处理，在开骨瓣到网状切开清完血肿，大约40分钟，这段时间，脑组织未见膨隆，这时候，老主任打算贴好人工脑膜后关颅了，当时我有点纳闷，就委婉了请教了下：主任，蝶骨嵴不要处理吗？脑膜要充分打开吗？但主任说不要，我也没有继续发问。

手术很成功，术后患者瞳孔回来了，即刻复查头颅CT如下：

[attach]1982342[/attach]

[attach]1982343[/attach]

[attach]1982344[/attach]

[attach]1982345[/attach]

[attach]1982346[/attach]

如下图所示，基底池回来了，但环池仍不可见，中线移位较前好转，患者瞳孔尚可，刺痛躲避，予以积极镇静、镇痛处理。

第二天，我们再次复查CT如下：

[attach]1982333[/attach]

[attach]1982334[/attach]

[attach]1982335[/attach]

[attach]1982336[/attach]

[attach]1982337[/attach]

[attach]1982338[/attach]

如上图所示，有经验的同仁会问了，骨瓣是不是有点小啊，这点且留下不表，最后我们一起讨论。

第三天，再次复查CT,如下：

[attach]1982339[/attach]

[attach]1982340[/attach]

[attach]1982341[/attach]

第三天的片子，大家可以看到，右颞叶局部梗塞已经出现。

现在，我们来讨论几个问题，在讨论问题之前，我再发一张比较图片：

[attach]1982332[/attach]

左侧是这位患者的颅骨三维成像，右侧是我们之前的一位手术患者，标准大骨瓣，比较一目了然。

大骨瓣的好处，这里就不一一赘述了，江基尧教授在各类大会上已经说得太多了。

下面，针对此次手术中本人的一些疑问，请大家积极讨论：
1、此次手术非标准大骨瓣，术后出现的右颞叶梗塞可能不能说明什么，但如脑肿胀继续加重或右颞叶挫裂伤周边水肿继续增大，脑组织因卡压在骨瓣骨缘而造成的缺血梗死，骨瓣不够大还不是问题吗?
2、我们之所以害怕急性脑膨出，单从手术来说，还不是怕下不来台，关不了颅吗，缝不上头皮吗？但在这位患者的手术中，网状切开硬膜后，脑组织未出现急性膨出，这样的话，关颅前，是否应该U型或放射状剪开硬膜充分减压呢?现在只是网状切开硬膜，去骨瓣的意义何在呢？如后期出现脑肿胀进一步加重，脑组织会通过网状切开的小口疝出造成二次损伤。
3、去骨瓣减压手术不用常规处理蝶骨嵴吗？

如果面对上述问题，在你们医院，是如何应对的呢？

作者: jsdfnicholas 时间: 2016-5-14 00:41
帖子内容较多，请大家耐心分析，积极讨论，谢谢！

作者: 天上泳者 时间: 2016-5-20 11:20
骨瓣是否应往前一点？颅底减压欠充分吧，颞叶缺血灶可能是挫伤引起的。关键看临床效果！

作者: jsdfnicholas 时间: 2016-5-20 22:23

天上泳者发表于 2016-5-20 11:20
骨瓣是否应往前一点？颅底减压欠充分吧，颞叶缺血灶可能是挫伤引起的。关键看临床效果！

说得不错，这明显不是标准大骨瓣，而且脑膜未打开等于没有充分减压，去骨瓣的意义就不大了，不过幸好现在该病人已经清醒，可少量进食。

作者: stdt6 时间: 2016-5-23 22:20
去骨瓣后颞底是不是应该在咬咬把，才能充分减压吧。

作者: jsdfnicholas 时间: 2016-5-24 22:45

stdt6 发表于 2016-5-23 22:20
去骨瓣后颞底是不是应该在咬咬把，才能充分减压吧。

额底和颞底都没有咬到底，所以现在此患者又出现了左侧脑脊液耳漏，今日急查CT示右颞叶脑挫裂伤好转，脑肿胀，中线向左移位约4mm，急查血气正常，血常规示白细胞一万一，CRP：39，故我们考虑颅内压力仍较高，今日下午在局麻下行腰大池穿刺置管引流术，术中测压大于200mmh2O，可惜的是我们置管没有成功，唉。。。

作者: stdt6 时间: 2016-5-24 23:10

jsdfnicholas 发表于 2016-5-24 22:45
额底和颞底都没有咬到底，所以现在此患者又出现了左侧脑脊液耳漏，今日急查CT示右颞叶脑挫裂伤好转，脑肿 ...

这种情况下行腰大池引流应该有风险把，压力高，如果置管成功后压力容易向下传到，易导致脑疝。此情况是否应该行脑室穿刺外引流释放脑脊液减轻颅内压！

作者: jsdfnicholas 时间: 2016-5-24 23:18

stdt6 发表于 2016-5-24 23:10
这种情况下行腰大池引流应该有风险把，压力高，如果置管成功后压力容易向下传到，易导致脑疝。此情况是否 ...

因为该患者有减压窗，所以腰穿相对可以，如果没有的话应该还是禁忌，因为该患者术后16天，今日新出现了脑脊液耳漏，我们也怕颅内感染风险，想着每日可适当放出脑脊液的同时可经常检验脑脊液生化、培养等情况，因为该患者术后1周至今神志都为清醒，所以各方的处理还不是特别的紧张。

作者: chen盛 时间: 2016-6-5 18:31
在我们医院，病人已出现脑疝了！我们一般都去掉蝶骨脊的！不过出现对侧继发硬膜外血肿的很多！你们的这个做法，不知道怎么评论！因为病人清醒了，也没有继发另一侧的硬膜外血肿！你们的老主任是基于什么原因不去掉蝶骨脊的？想听听老一辈的想法。

作者: jsdfnicholas 时间: 2016-6-5 23:09

chen盛发表于 2016-6-5 18:31
在我们医院，病人已出现脑疝了！我们一般都去掉蝶骨脊的！不过出现对侧继发硬膜外血肿的很多！你们的这个做 ...

按我学习的相关知识，这样的做法是违反原则的，可没法提出质疑啊，只是术中问了下蝶骨脊要不要处理？硬膜要不要完全打开？老主任说不要，我也不好说什么了，还好，现在病人恢复良好，已可下床经人搀扶行走了

作者: huyutao110 时间: 2016-6-7 11:13
TBI：全身照射。TBI主要应用于造血干细胞移植（HSCT）前单次大剂量的照射。白血病等恶性血液病治疗的主要方法之一是HSCT，而TBI是HSCT前的重要的处理措施之一。TBI主要用于治疗某些白血病、恶性淋巴瘤和对射线敏感的晚期实体瘤。

作者: 速度与激情 时间: 2016-6-9 12:18
不光蝶骨嵴骨质咬除不够，颞叶底面骨质去除也不充分。

作者: happyvale 时间: 2016-6-21 10:41
颞叶成V字向下，还是第一次看到。算不上标准，不过手术本来就没有一个统一的标准可言，白猫黑猫能抓住老鼠才是好猫，做的再标准，抢救失败还是没用。减压效果还是有的，只是患者没有出现大面积水肿，所以可能有一定的运气成分在里面。不要质疑老主任，毕竟医疗大环境在哪儿，手术能下台才是最主要的。每一个病人找100个大夫，没有完全相同的治疗方案，只有相同的治疗原则。病人好才是真的好，哈哈。

作者: 王自强 时间: 2016-6-21 11:17
我和这位医生的意见一致，常规处理蝶骨嵴，放射状剪开硬膜

作者: Averige99 时间: 2016-7-2 10:22
只能说这位患者比较幸运，去骨瓣应该咬除蝶骨嵴及颞骨，充分对中颅窝减压，该例患者术后能渡过水肿高峰期可能是脑实质挫伤较局限，此外脑脊液漏起到一定外引流减压作用。总之我们要求减压必须充分，医生可根据术中压力情况决定减压范围，如果脑膨出就做内减压，就像放不放引流管的问题一样，只有减压不充分后悔的，没有减压充分后悔的。

作者: 挑战成功 时间: 2016-7-4 22:20
个人谈谈自己对该类患者看法。
1、版主对该患者治疗方案得体，手术时机选择得当；
2、手术骨瓣个人觉得不够，选择标准大骨瓣最佳；
3、既然你都开颅了，为什么不充分敞开硬脑膜，减压不够怎么办；
4、对侧硬膜外血肿的形成，基于受伤时暴力情况及术中减压手术技术；
5、该患者梗塞出现，基于伤后病情，可能于手术本身关系较小
6、该患者未出现脑膨出或术后恢复较好，可能存在运气，不好或减压不够又怎么办，如何给患者家属沟通？
7、个人觉得原则一定要遵循，否则你再出问题的时候无法解释；
8、以上个人浅谈，若有得罪还请海涵。。。
谢谢。

作者: louisking66 时间: 2016-7-15 15:37
讲的很好的

作者: wenbin1337758 时间: 2016-7-20 16:30
个人觉得不够规范，不是每一次都能运气好

作者: keepgoon 时间: 2016-8-20 17:36
对冲伤常常是比较严重的颅脑外伤类型，脑组织挫伤较为严重，减压窗应当充分才好。病人术后意识快速改善，个人认为主要是因为左侧半球挫伤程度轻，并不代表右侧减压充分，病人仍存在颞叶钩回疝的风险，不可掉以轻心。

作者: zhentongke 时间: 2016-8-24 16:49
如果硬膜剪开的话，估计脑就膨出了！

作者: 东方拂晓222 时间: 2016-9-14 10:40
还是按规范来吧，不能术中图简单，术后后悔。

作者: tfntflndx 时间: 2016-9-24 23:13
感觉确实骨窗不够规范。

作者: 雪天使的微笑 时间: 2016-10-18 14:35
手术做的确不标准，骨瓣不够大，蝶骨棘未咬平，中颅底未达到充分的减压，颞叶血肿及挫伤灶未处理术后CT非常不满意，不过侥幸病人回来了

作者: db刀下留情 时间: 2016-10-25 10:56
网状切开怎么切？看起来还是有减压效果的。

作者: sylaw 时间: 2016-10-25 19:02
基层遇到此类病人很多，术前给予甘露醇静推后瞳孔可以回缩，表明出现急性脑肿胀几率很低，就是一项表明病人预后尚可，应积极尽早手术，两个不足，一是骨瓣小，应靠近颅底，二是硬膜减张不充分，蝶骨嵴磨除，下面填明胶海绵，预防卡压，加重梗塞，甚至血肿。

作者: jsdfnicholas 时间: 2016-10-27 00:52

db刀下留情发表于 2016-10-25 10:56
网状切开怎么切？看起来还是有减压效果的。

网状切开就是横竖切开许多一公分左右的口子。一I一I。比如这样，但横竖切口之间不能相连，这样的目的是为了即可以达到减压，也不会引起脑膨出，缺点是颅压太高易切口疝，不过真到那时候基本没什么再手术意义了

作者: likehai 时间: 2016-11-13 20:51
   我觉得你们主任对，术中硬膜转白，薄层硬膜下清除完毕，脑压不高，为什么要咬蝶骨棘？要是咬平蝶骨棘，减压是充分了，但是有多少病人出现对侧减压血肿，大家干了这么多年神外心理都有数。我记得进修的时候老师总说“见好就收”、“过犹不及”。说的就是这类病人。
   至于颞叶的梗塞及少量的挫裂伤、血肿是瑕不掩瑜的。为了挫裂伤继续往里面开得不偿失，少量血肿可能是挫裂伤没有了血肿，减压的结果。梗塞是没有办法的，可能是伤情影响，也可能是网状切开损伤的一些血管。总之两害相衡取其轻，我认为我要是在台上也这么做。
   以上是我的一点看法，希望大家指正。

作者: jsdfnicholas 时间: 2016-11-13 23:04

likehai 发表于 2016-11-13 20:51
我觉得你们主任对，术中硬膜转白，薄层硬膜下清除完毕，脑压不高，为什么要咬蝶骨棘？要是咬平蝶骨棘 ...

不大同意您第一段话的观点，对侧减压后出血说的可不是咬除蝶骨嵴，而是骨瓣打开减压的那一刹那就决定了的，而对于以减压为目的之一的手术，中颅底的咬除是原则。

作者: yangshixie 时间: 2016-11-15 16:01
从原则上讲：1首先，有一用药问题想和楼主商榷。病人急症入院后即刻给予甘露醇、速尿脱水本人认为欠妥，这在甘露醇的使用说明书上说的很清楚了。2.骨瓣开的偏小偏后，一般要大于12*12cm，中颅凹颅骨咬处不够低，减压不充分。3.蝶骨脊要尽量咬掉。3.对于脑疝病人本人建议要把硬脑膜充分剪开，才能达到减压的目的，不怕开的大，就怕开的小。
从该手术可以看出你们老主任经验很丰富，因为1.病人入院时还没昏迷，GCS积分12分，说明脑干没有损伤。从CT片上看也没有明显的脑挫伤、脑内血肿形成。2.术中判断脑压不是很高，所以就没有必要放射状剪开硬膜。你们主任是冒着高风险的，这也叫作“艺高人胆大”。
个人拙见，仅供参考。

作者: jsdfnicholas 时间: 2016-11-16 01:08

yangshixie 发表于 2016-11-15 16:01
从原则上讲：1首先，有一用药问题想和楼主商榷。病人急症入院后即刻给予甘露醇、速尿脱水本人认为欠妥，这 ...

同意您第一条的说法，甘露醇的使用急诊医生还是存在问题，一般瞳孔大了后再考虑输注。其它几条的说法同意您的观点。

作者: tfntflndx 时间: 2016-11-25 21:04

雪天使的微笑发表于 2016-10-18 14:35
手术做的确不标准，骨瓣不够大，蝶骨棘未咬平，中颅底未达到充分的减压，颞叶血肿及挫伤灶未处理术后CT非 ...

关节骨瓣你的意见我认同。关于颞叶血肿，那么点，我也认同不必去处理，除非你想直接把颞叶干掉。术后CT我认为满意。那么一点点颞叶挫裂伤和小血肿，如果强行去处理，我认为手术本身损伤比挫裂伤更重。

作者: kangtafjw 时间: 2016-12-19 00:28
去骨瓣减压可能要更充分一点吧。

作者: jsdfnicholas 时间: 2016-12-20 21:44

tfntflndx 发表于 2016-11-25 21:04
关节骨瓣你的意见我认同。关于颞叶血肿，那么点，我也认同不必去处理，除非你想直接把颞叶干掉。术后CT我 ...

如果骨瓣到位的话，我认为是可以看到了颞叶的血肿的，的确，挫裂伤不大，不过血肿并不是很深，且并不在优势半球，而且清除掉该处血肿与血肿吸收过程中所引起的血肿毒性作用及血肿、周边水肿的双重占位效应相比，本人认为清除血肿获益更多。

作者: xingxingriver1 时间: 2017-1-7 15:39
体内淤血的处理？

作者: jsdfnicholas 时间: 2017-1-8 14:16

xingxingriver1 发表于 2017-1-7 15:39
体内淤血的处理？

何意？

作者: xingxingriver1 时间: 2017-1-8 14:25
一切的外伤或手术都要考虑淤血作为致病的又一种因素

作者: jsdfnicholas 时间: 2017-1-8 15:40

xingxingriver1 发表于 2017-1-8 14:25
一切的外伤或手术都要考虑淤血作为致病的又一种因素

可能不太切题啊，请兄弟指教如何考虑这类疾病

作者: hj815 时间: 2017-4-22 11:01

挑战成功发表于 2016-7-4 22:20
个人谈谈自己对该类患者看法。
1、版主对该患者治疗方案得体，手术时机选择得当；
2、手术骨瓣个人觉得不 ...

患者若术中敞开脑膜，出现恶性脑膨出，怎么办呢？还是选择像术者的那样，网状切开？求教

作者: jsdfnicholas 时间: 2017-4-23 14:27

hj815 发表于 2017-4-22 11:01
患者若术中敞开脑膜，出现恶性脑膨出，怎么办呢？还是选择像术者的那样，网状切开？求教

对于是否术中会造成恶性脑膨出，还得益于医生术前对患者CT片及该患者个性化的分析，没有一成不变的标准，一般我们会考虑脑针穿刺血肿腔，抽吸掉部分血肿，一者减压，二者看看脑搏动情况及是否会出现快速肿胀，因为也有观点说快速的清除颅内血肿是急性脑膨出的重要因素。

所以，对于我们来说，如果术前情况危重，脑疝时间不短，或者是对冲伤的，开瓣后先悬吊脑膜，做好急性脑膨出后，直接粗线全层缝皮的准备。对冲伤先考虑对侧出血的可能，其它的考虑脑肿胀，看膨出的速度来定，如果慢，可以考虑切除非功能区的脑组织及切除颞肌的方式，如果快速膨出，那就一人按脑，一人快速关颅吧，预后极差。

作者: hj815 时间: 2017-4-30 08:59
恩，今年已经遇到两次了，膨出的很快，结局都知道

作者: hj815 时间: 2017-5-10 16:25

jsdfnicholas 发表于 2017-4-23 14:27
对于是否术中会造成恶性脑膨出，还得益于医生术前对患者CT片及该患者个性化的分析，没有一成不变的标准， ...

谢谢版主

作者: TNT7709012 时间: 2017-5-19 02:06
作者辛苦了谢谢

作者: 寸头 时间: 2017-5-19 21:35
1.瞳孔没大不应该用甘露醇。
2.不要太担心术中脑膨出，脑膨出不是你开刀开出来，是患者颅内压高导致的；为了不脑膨出骨瓣取的小，硬脑膜不打开，那不是等于这刀没开吗？
3.这位主任应该有预见性的，术中感觉脑压不高，所以没有进一步处理。但我觉得在选取皮瓣、骨瓣时就应该做好充分准备，不要等取下骨瓣后觉得脑压高再行扩大骨瓣。
4.我现在也不赞同一味的大骨瓣，毕竟大骨瓣后期的皮下积液、纵裂积液、脑积水等并发症也很麻烦，应该根据病人选取适当的骨瓣。这病人还是颞底打开，硬膜打开，探查下脑挫裂伤范围比较妥当。

作者: kangtafjw 时间: 2017-6-21 22:52
个人去骨瓣减压重点是要把蝶骨棘咬掉，且骨瓣尽量考下，放置术后中颅窝压力高压迫脑干

作者: kangtafjw 时间: 2017-6-21 22:54

jsdfnicholas 发表于 2016-5-24 22:45
额底和颞底都没有咬到底，所以现在此患者又出现了左侧脑脊液耳漏，今日急查CT示右颞叶脑挫裂伤好转，脑肿 ...

可以通过去骨瓣区域头皮张力大致推断颅内压，而且颅高压时尽量不要行腰穿，容易发生脑疝。

作者: 爱医郎中 时间: 2017-9-9 09:23
骨板处理不规范，术前可见环池基本消失，提示颞叶沟回疝形成风险高，术中设计骨瓣时需打开颞底，以充分减压，从术后CT看颞底还存在小的血肿，颞底没打开，这是非常危险的。

作者: 爱医郎中 时间: 2017-9-9 09:24
不过感谢楼主分享，感谢老一辈医生在神经外科发展上的贡献

作者: 廖小辉 时间: 2017-11-18 18:26
手术骨瓣不够大不够低，硬脑膜不打开去骨瓣意义不大！

作者: kangtafjw 时间: 2018-1-8 03:11
我们一般都尽量往中颅窝开，越低越好

作者: jpahuo 时间: 2018-2-1 16:03
讲的很好，{MOD}

作者: 逍遥1969 时间: 2018-5-9 17:24
去骨瓣应该咬除蝶骨嵴及颞骨，充分对中颅窝减压

作者: 孙龙2018423 时间: 2019-4-3 18:17
经验之谈，如果硬脑膜没有剪开，去颅骨的意义何在，所以本人认为，你们主任唯一欠妥的就是颅骨没有复位，一般我们这里肯定要颅骨去除的，同时减压窗的大小可以根据颅压情况，以及脑组织质地颜***况决定，不一定非要去除足够大为好，

作者: 麦德尔 时间: 2020-10-5 09:42
任何问题都要活学活用不能照书本死搬硬套，老主任做法没问题

作者: jsdfnicholas 时间: 2020-11-18 13:20

麦德尔发表于 2020-10-5 09:42
任何问题都要活学活用不能照书本死搬硬套，老主任做法没问题

话是这么说，就像专业内颅内感染讨论时，国内顶尖的几家医院的大咖都会提到，超剂量、超范围使用特殊类抗生素的情况，确实，部分患者得到了很好的预后，但在基层医院，如那样使用，官司下来，百分百败诉，把药品说明书拿出来就可以了。手术的规范毕竟也进了课本，所以。。。

作者: uczsyh31941612 时间: 2023-10-15 19:01
可以看出你们老主任经验很丰富，因为1。术中判断脑压不是很高，CT：硬膜下血肿量不多，所以就没有必要放射状剪开硬膜，一旦剪开脑脑膨出，就更危险了。3，我看开的是颞瓣，蝶骨嵴那里也够不到”。
个人拙见，仅供参考。

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