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标题: 如何更好的开展微创全膝关节置换术？ [打印本页]

作者: zhbwxy 时间: 2016-5-1 09:25
标题: 如何更好的开展微创全膝关节置换术？

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曹学伟

医学博士，主任医师，硕士生导师

广东省中医院关节科主任

广东省中医药学会运动医学分会主任委员

广东省医师学会关节分会常委

广东省医师学会运动医学分会常委

传统膝关节置换面临的问题

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手术入路：股四头肌侵入，有可能延缓伸屈功能，延长康复进程

出血：软组织侵入操作多，可能导致出血增多

手术时间：传统步骤手术时间长，对心、脑、肺、肾等脏器造成打击

肿疼：手术时间长，软组织侵入多，有可能增加术后大腿肿痛，影响术后恢复

康复：术后肿痛控制不佳，康复时间将延长

微创全膝关节置换技术的发展

微创人工全膝关节置换术起步于20世纪90年代，Repicci等对单髁膝关节置换术的微创技术的研究，他的工作被扩展运用到全膝关节置换术。目前有关微创全膝关节置换术的概念还不十分明确。

①minimally incision surgery

②minimally invasive surgery

③more than minimally invasive surgery

2004年以后，Tria及Coon等提出的“ 股四头肌无损伤”( quadireeps spiaring ,QS ) M IS -TKA 概念, 其核心仍然是强调对伸膝装置的保护。

目前得到普遍认同的观点是真正的MIS-TKA 应当具备以下三个条件：

①切口小, 尽可能地减少软组织损伤;

②不损伤伸膝装置, 不干扰髌上囊, 即所谓的“ 股四头肌无损伤”

③尽可能牵开髌骨而不翻转髌骨。

微创全膝关节置换术概念延伸

① 微创不仅仅是一门技术，更是一种理念, 它要求手术者在术中始终坚持微创化操作的原则，以最大限度地减少手术创伤，不能以牺牲常规手术效果作为代价。

②微创全膝关节置换术不是对传统手术的一次***，而是在其基础上的进一步改进与优化。

③微创全膝关节置换术不仅仅是小切口，股四头肌保护，还应包括软组织技术的提高、假体设计与手术器械的改进、疼痛及围手术期管理的完善、病人教育及术后快速康复质量的提高。

④为达到微创全膝关节置换手术的效果最佳化，你需要优良团队配合。

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把握好微创的指征

适应征

全膝关节置换5指征，BMI<30
负重全长正位片上测量，膝关节畸形内翻不应超过10°，外翻不应超过15度，屈曲挛缩不应超过10度。
查体时，关节活动度应大于110度。
既往无膝关节手术室，软组织条件好。

禁忌症

手术相对禁忌症：

肌肉发达、过于肥胖，BMI>30
膝关节解剖明显异常，如既往膝关节周围骨折，患者股骨髁间距过宽或髌韧带过短
既往膝关节周围手术史，软组织条件差，严重骨质疏松

手术绝对禁忌症：

全身或局部存在活动性感染，关节主要运动肌瘫痪或肌肉肌腱组织破坏，膝关节翻修患者

微创切口

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微创手术入路

股内侧肌下人路

优点：

是唯一可完整保护伸膝装置的人路
切口小，满足患者美容的要求.
能将骸股关节不稳及运动轨迹不良可能性降至最低。
保护了膝上动脉与膝降动脉。
容易掌握, 不增加手术时间。
不干扰伸膝装置与骸上囊, 术后粘连减少, 伸膝肌力量恢复更快。

缺点：

对手术区域的显露往往具有不可预测性, 受病人的髌骨位置、股骨长短、股四头肌强度与髌腱止点位置等诸多因素的影响。
在手术遇到困难需要延长切口时存在损伤重要神经血管结构的危险。
该切口区域有较为重要的神经血管结构如膝降动脉及其分支、肌间隔动脉、隐神经等

技巧：

充分松解股四头肌肌腱深面的髌上纵膈，以利于髌骨外移
进一步松解股内侧下方，钝性分离
必要时沿髌内上方延长切口。

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重视止血

每个手术止血四遍

第一遍入路顺带止血，安装假体前注意后方止血
第二遍在等待骨水泥时止血
第三遍在安装假体完放止血带后在直视下彻底止血
第四遍在脉冲洗后再次止血

出血管理

关注恒定出血点，提前处理

股骨前髁滑膜血管，来源于膝关节内外上动脉
股四头肌与髌骨交界处营养血管，来源于膝关节内上动脉
髌下关节囊及脂肪垫营养支，来源于膝关节内下动脉
鹅足处滋养血管，来源于膝关节内下动脉
后交叉韧带营养支，来源于膝中动脉
外侧半月板滑膜缘血管，膝下外动脉

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关节腔内恒定出血点

放止血带后

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屈膝90°，压迫止血

张力侧止血（外侧）

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内侧止血

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关节腔内恒定出血点

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优化手术程序，缩短手术时间

传统截骨顺序：

先截胫骨后截股骨→操作空间不足→造成膝关节两侧软组织剥离过多→更大的术口、更多的出血→更长的手术时间

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关节间隙尚未形成，使得关节脱位困难

优化手术程序---先截股骨后截胫骨

优点：

预留更大的胫骨截骨空间
胫骨旁更少的软组织剥离
尽可能使切口更短
手术时间短，出血减少[attach]1980076[/attach]

常规股骨远端截骨

个性化股骨前后髁截骨

①由于胫骨未截骨，半月板未切除，屈膝状态下，膝关节间隙未开放，股骨截骨模块放置困难。

②技巧：参考Whiteside 线，通髁线，髁间穹窿，前后髁截骨量，确定外旋截骨

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更大的脱位空间，减少胫骨周围软组织剥离

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充分暴露胫骨平台

胫骨截骨

快速髓外定位
根据骨性标志定出截骨线

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重视软组织保护，软组织最小激惹

①保留股内侧肌，不翻开髌骨

②股骨截骨后再脱位胫骨，

③胫骨截骨并内侧半月板切除。

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满意的术后镇痛

中西医配方多模式镇痛：鸡尾酒注射+静脉或口服非甾体药物+弱**口服药物+局部中药包热熨+酸痛油涂擦+针麻镇痛

关节腔周围注射镇痛，显著减少**药物的使用

鸡尾酒配方：训练即可掌握，价格便宜。

基本配方：局麻药+非甾体类药物+**+低浓度肾上腺素

可选药物：激素、抗生素

优点：复合的局部镇痛技术操作简单，不需要特殊的技能

改良鸡尾酒（七彩虹）

罗哌卡因3支
凯纷1支
肾上腺素1/4支
**3mg-5mg
得宝松1支
庆大霉素16万U
氨甲环酸加到60ml
关节腔内注射用。缝合后腔内再灌注40ml氨甲环酸

关节腔注射的注意事项

屈膝状态下，后关节囊内侧是安全的，紧贴股骨干注射是安全的。
外侧隐窝及副韧带注射方向由后向前是安全的

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关注术后的疼痛反弹

鸡尾酒药物在关节周围组织吸收代谢约3-4天，术后第5天可能出现疼痛反弹

对策：

患者宣教，减少误解和情绪波动
提前1-2天覆盖弱**口服药物
静脉使用非甾体药物
使用加巴喷丁减少神经性疼痛

快速康复

术前评估、宣教。
是否能理解并执行康复指令。
肌肉力量是否满足快速康复要求。
实验室检查指标是否满足快速康复要求。
手术过程是否满足快速康复要求。
手术第一天首次下地，建立快速康复信心。
主动锻炼。

◆ ◆ ◆

微创全膝关节置换小结

微创全膝关节置换的概念已经延伸到more than minimally invasive surgery。
需要全程的精细化管理。
需要团队协作管理。
把握好适应征，不能以牺牲常规手术效果作为代价。

作者: qwhy5357 时间: 2016-5-2 20:38
非常详细，谢谢分享

作者: blu_vento 时间: 2016-5-3 22:08
非常感谢无私奉献

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