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标题: 《春季病例回顾》教科书式大叶性肺炎一例 [打印本页]
作者: 雅融 时间: 2016-4-28 22:49
标题: 《春季病例回顾》教科书式大叶性肺炎一例
患者严XX 男 36岁 工厂工人 湖北人在此处务工
主诉：咳嗽咳痰伴发热胸痛2天
现病史：患者2天前因淋雨受凉后出现咳嗽及咳痰，咳嗽为阵发性加剧，无明显规律。咳痰为铁锈色样痰。量不多，较易咳出。伴有胸痛，右侧为主，咳嗽时进一步加重。伴有发热及畏寒，发热高达39摄氏度。无明显恶心及呕吐，无腹痛及腹泻。曾在诊所服用退热药及头孢类抗生素，效果未见明显好转。为求治疗，遂来住院。自患病来，精神稍差，进少量食，大小便正常。
既往史：既往体健，有大叶性肺炎病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无手术及重大外伤史，无输血史，无药敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无疫水接触史，无不良嗜好。
家族史：无特殊性遗传病史
体 格 检 查
T 39.2 ℃ P 90次/min R 20次 /min BP120/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,急性面容，体检合作。全身皮肤巩膜未见黄染。浅表淋巴结不肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无煽动，唇无法绀，咽稍红，双扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语音震颤相等，双肺呼吸音粗，可闻及右下肺固定湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，触无震颤。心律90次/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。肋下肝脾未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音隐性。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，**无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动自如，无周围血管征。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：胸片示：右下肺炎
入院诊断：大叶性肺炎
附上胸片：[attach]1979481[/attach]
入院后治疗方案：退热、补液、抗感染
1、抗生素选择青霉素类，因我院已无青霉素，选择阿莫西林克拉维酸钾进行抗炎。
2、患者高热，选择复方氨基比林退热。但患者因高热容易出汗且胃口欠佳。应注意补液电解质支持。考虑到患者当天饮食较少，补液总量超过1000ml。
目前患者入院第一天，部分检查结果未出，将继续跟踪病情并附上其他化验结果。
总结：患者刚刚入院后，诉咳嗽及咳痰且有高热。反复询问，才2天。且胸片已提示有肺炎。当时疑惑不解。36岁的年轻人肺炎的进展能有这么快？
继续追问，高热，在家测量高有39摄氏度以上。除咳嗽咳痰胸痛发热，并无咽痛、流涕等急性上呼吸道感染典型症状。且胸片已确诊。
回想前两天一直下雨，会不会是淋雨了呢？一问果然是下班之后淋雨后突发此上述症状。继续问咳痰，果真是带有点铁锈色样。书本诚不欺我，如此典型的大叶性肺炎肺炎，从诱因到发展过程进展至临床表现，果真一模一样。
继续追问，患者36岁，大叶性肺炎主要为肺炎链球菌感染，应该是突然免疫力下降？但也不至于啊。患者自诉既往体质也较差。也曾有类似病史。好吧，那还真的是体质不佳免疫力下降引起的肺炎链球菌感染。
难得碰到如此典型的大叶性肺炎，特与大家一并分享。
作者: 雅融 时间: 2016-4-28 22:49
本帖最后由 雅融 于 2016-5-3 17:14 编辑
占此位，跟踪病历及化验单将进一步补充。[attach]1980656[/attach][attach]1980657[/attach]
患者入院第二天后即退热。第3天咳嗽咳痰胸痛好转明显。可以说，效果还是相当可以的。入院第4天后要求出院，我建议其继续治疗。后面我有事，被其他医生放出院了且没有复查胸片，有点小遗憾。
血常规上，中性粒细胞及C反应蛋白升高明显。白细胞不高，也有可能是患者在入院前自服消炎药影响结果。此病例完结。
作者: lcl802856 时间: 2016-4-29 09:54
学习了，{MOD}。
作者: doctoryang520 时间: 2016-4-29 10:55
很好学习了
作者: jz12xuming 时间: 2016-4-29 11:52
淋雨受凉出现咳痰，阵发性加剧，咳痰为铁锈色样痰。量不多，较易咳出。伴有发热胸痛，畏寒。典型的大叶性<!--IIYITAG:8:feiyan-->肺炎<!--IIYITAG:/8:feiyan-->。学习了。
作者: 寒冰 时间: 2016-4-30 09:50
真还没见过铁锈样的痰，教科书中的典型症状很难在临床看到。
作者: 踏青放牛 时间: 2016-4-30 14:01
很完整的<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->，谢谢分享.学习了。
作者: 踏青放牛 时间: 2016-4-30 14:05
同意你的分析，送花支持。
作者: wwwaiaiyi 时间: 2016-4-30 17:19
咳嗽咳痰并高热。达39度以上，加上血常规和胸片证实。典型的确实没见过。学习中
作者: f282602079 时间: 2016-5-3 10:36
清明前后的雨季很多青壮年会类似症状就诊，咳嗽、咳痰、发热，大部分还会伴有上感流涕、鼻塞、咽痛等症状，就没碰见过这么典型的<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->。。。。铁锈色痰，传说中的感觉。
作者: yjpzs 时间: 2016-5-3 13:18
学习了，谢谢病例分享！
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此消息发自iPhone版诊疗助手
作者: 雅融 时间: 2016-5-3 17:04
是的，我到现在才见过两例这么典型的。
作者: 邹海栋 时间: 2016-5-5 17:17
要德。不错的病例。谢谢参考
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此消息发自Android版诊疗助手
作者: cyq15333 时间: 2016-5-5 21:26
非常典型的<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->，果然是教科书式，不过只是症状典型，而肺部变化四个期还没有体现
作者: hao7015 时间: 2016-5-6 18:14
这是一个资源十分丰富的优质平台，为我们提供了源源不断的信息、资料，我十分信赖且依赖，很高兴能加入这个大家庭和大家一起分享并享用优质资源，为自己和他人的知识丰富度加油。
作者: ww2sxy520 时间: 2016-5-8 22:10
感谢老师分享这样玩真的<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->，学习了
作者: XB325327 时间: 2016-5-10 06:40
谢谢楼主分享你的大叶性肺炎病例，临床工作这些年，我也只见过1次典型病例。
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此消息发自Android版诊疗助手
作者: china500005 时间: 2016-5-10 21:36
学学就会了，非常好啊????
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此消息发自Android版诊疗助手
作者: 421928187 时间: 2016-5-19 09:40
谢谢分享，在临床中像这样症状典型的<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->碰到的比较少，尤其是一两天就出现咳铁锈色痰，虽说大叶性<!--IIYITAG:8:feiyan-->肺炎<!--IIYITAG:/8:feiyan-->以青壮年，体质强壮的在受凉受寒下易得（相比以克雷伯杆菌肺炎比），但病情进展中如此之快就出现大叶性肺炎的典型症状与体征还是少见，再次学习了。
作者: tanzhenxiang 时间: 2016-5-22 04:46
谢谢分享，可否把在院的治疗也跟我们分享一下，4天能要求出院，说明症状，体征已经减轻很多！治疗很有效呀！所以，请您介绍一下如何？
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此消息发自iPhone版诊疗助手
作者: 雅融 时间: 2016-5-26 18:00
按照教科书书，大叶性<!--IIYITAG:8:feiyan-->肺炎<!--IIYITAG:/8:feiyan-->主要是肺炎链球菌<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->所致。治疗药物首选考虑青霉素。在临床上，可以结合一些改善症状的止咳化痰药物。这样病人在抗感染的同时就舒服很多。
作者: wrb2514776 时间: 2016-5-26 22:23
谢谢楼主分享学习了
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