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标题: 拟阑尾手术中发现胆囊穿孔改全身麻醉死亡一例 [打印本页]
作者: azxcsa123    时间: 2016-4-25 18:31
标题: 拟阑尾手术中发现胆囊穿孔改全身麻醉死亡一例
病员女性，48岁因急性<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan-->拟急症在硬膜外行阑尾切除术。病员术前情况：ASA一级、三大常规正常、ECG正常、术前指尖血糖13.2mmol/L(随机)、BP150/85mmhg、55kg左右、余无特殊。
入室后常规监测，建立静脉后行硬外穿刺，先后在L1~2、T12~L1、T11~12穿刺均未成功。后在局麻+基础<!--IIYITAG:8:mazui-->麻醉<!--IIYITAG:/8:mazui-->下行手术（KTM20mg+**0.05mg+丙泊酚2mg/kg）。开腹后发现该病人系胆囊穿孔，拟改行全身麻醉，诱导：***3mg+**0.15mg+仙林6+丙泊酚60mg，待药物起效后7#导管插管，会厌无法显示，盲插不成功，面罩给氧后，仙林2mgiv更换6.5#导管，再插，不成功，面罩再给氧，仙林2mg，6#导管再插，如此反复几次我到后仙林共用12mg，丙泊酚200mg，经鼻盲插后气管导管有气体流出，手控呼吸，经听诊可听及轻微呼吸音，吸痰，SPO2从98%开始下降，再手控呼吸，SPO2降到75%心律从120多开始下降，1分钟后心跳停止，拔除气管导管面罩手控给氧，并同时行胸外心脏按压，30秒钟后心跳复跳，SPO2升到95%。在面罩手控呼吸下行手术，术中先后用地米20mg，5%Naco3 250ml低佑500、林格氏液1500，手术用时1小时20分，术毕导出尿液300 ml，先后给予新斯的明3mg+阿托品1.5mg，纳洛酮1.2mg，病人出现叹气样呼吸，继续观察，面罩辅助呼吸，1小时后无尿，先后给予速尿20mg、40mg 80mg，同时甘露醇250ml，冰枕保护头部，病人予术毕5小时自主呼吸恢复良好，潮气量300ml左右，有<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->定位，可以唤醒但意识恢复不是很好，送回病房。整个术中补液5500ml，尿2200ml。离室时SPO2脱氧可达92%，bp  135/80mmhg  h:168次/分R：28次/分。补充：病人在手术时血压最高达到195/120mmhg，经硝酸甘油降压基本维持在120~145/70~95mmhg之间，离室时已停用。出室前心律180次/分，经西地兰0.2+0.9%ns共20ml缓推后降至160左右。无尿时急查肾攻和电解质均正常。
病人于今晚9点30分死亡，经过是先血压下降，多巴胺维持好后呼吸先停，后心脏先停。具体经过不祥
请问：1、本列麻醉处理不当的地方？
     2、经鼻盲插后有轻微呼吸音，有气体流出，不能改善缺氧，是否肯定不在气管内？或是其他原因？
     3、病人术后不醒的原因？脑组织损害？喉头水肿导致CO2蓄积？还是其他？
     4、病人术毕拮抗药是否有必要，使用是否正确？
     5、病人出现心律快的原因？（我院无其他降心律药物）
     6、病人死亡的原因分析？
作者: 医道难啊    时间: 2016-4-25 20:45
手术穿刺不顺利，应立即改为全面，
全麻不顺利，只有局麻。局麻做不了，只有暂停手术或转院。
干嘛弄那么复杂，给自己找麻烦。术前准备不仅仅是患者，还包括医护人员的心理准备。
确定术中用阿托品只有1.5mg？
呼吸循环不稳，做手术风险大。在手术室管理比较及时、专业，条件及人员素质配备相对较高，病房就很难说了。
医护人员的警惕性及处理能力，值得考虑。
不能一味认为手术就和<!--IIYITAG:8:mazui-->麻醉<!--IIYITAG:/8:mazui-->有关。
术后各种原因或并发症都可以导致死亡。
比如：<!--IIYITAG:8:feishuansai-->肺栓塞<!--IIYITAG:/8:feishuansai-->、电解质紊乱、充血性<!--IIYITAG:8:xinshuai-->心力衰竭<!--IIYITAG:/8:xinshuai-->、<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->、胆囊漏等等
能出来手术室，就不是主要责任了。
出手术室的时候我常常当着患者家属的面让患者指认亲属名字，回答几个简单的问题，并且当着护士或医生、家属的面测量生命体征。目的：1、病人是活的、2、活的好好的。
剩下的你懂。
作者: w13583612021    时间: 2016-4-25 22:01
硬膜外不顺利直接全麻，困难插管，盲插有气体，未必是气管里的气体，也可能是胃里的，听诊听及的轻微呼吸音未必可靠，个人认为插管不成功
作者: 绿茗    时间: 2016-4-26 09:13
感谢多次分享临床<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->资料，送花香香。如果是原创，请注明并按规定格式发帖，以便获得更多的积分等奖励
作者: 立春    时间: 2016-4-26 19:56
楼主已经很厉害了，能在这样复杂情况下将患者送出手术室。先是非常敬佩！！！
作者: 立春    时间: 2016-4-26 20:00
同样我也从中学到了很多。谢谢楼主与大家分享经历。
我觉得在插管不好插时，可用喉罩试一试。
因为在基础<!--IIYITAG:8:mazui-->麻醉<!--IIYITAG:/8:mazui-->下可以做手术，说明开始患者气道管理是正常的
作者: 立春    时间: 2016-4-26 20:02
还有，拮抗药“新斯的明3mg+阿托品1.5mg”量是不是有点多呀，纳洛酮1.2mg催醒是不有点急？
作者: cz565656    时间: 2016-5-22 22:30
1为什么不输胶体，单纯只输晶体
2是否考虑<!--IIYITAG:8:feishuizhong-->肺水肿<!--IIYITAG:/8:feishuizhong-->，术后是否<!--IIYITAG:8:xinshuai-->心衰<!--IIYITAG:/8:xinshuai-->，
3<!--IIYITAG:8:mazui-->麻醉<!--IIYITAG:/8:mazui-->用药是否过量
作者: 血无情    时间: 2016-5-24 16:13
个人感觉你的各个方面都有问题！<!--IIYITAG:8:mazui-->麻醉<!--IIYITAG:/8:mazui-->方式选择有问题，麻醉不成功就应该暂停手术，或者换个人来试，而不是硬拼着做下来！手术两个小时，全程手控呼吸，这个度不好把握！第一次插管不进，就应该换人来插，而不是一味的上肌松药！
作者: 云亦飞扬    时间: 2016-5-24 16:19
个人感觉你的各个方面都有问题！<!--IIYITAG:8:mazui-->麻醉<!--IIYITAG:/8:mazui-->方式选择有问题，麻醉不成功就应该暂停手术，或者换个人来试，而不是硬拼着做下来！手术两个小时，全程手控呼吸，这个度不好把握！第一次插管不进，就应该换人来插，而不是一味的上肌松药！



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