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标题: 反复上腹部胀痛10年，尿黄10天，皮肤巩膜黄染5天 [打印本页]

作者: xiaodaju 时间: 2016-4-24 18:57
标题: 反复上腹部胀痛10年，尿黄10天，皮肤巩膜黄染5天
一、病史特点：
1、患者，女性，58岁，因“反复上腹部胀痛10年，尿黄10天，皮肤巩膜黄染5天。”入院。患者于10年前无明显诱因下出现上腹部胀痛，呈阵发性，不剧，尚可忍受，**排气排便后腹胀缓解，无恶心、呕吐，无**停止排便，无血尿，无黑便，疼痛于进食无明显相关。10年来患者上腹部胀痛反复出现，症状同上述相似，疼痛无加重，遂未予处理，10天前患者发现小便较前发黄，无血尿，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，未重视，5天前患者继续出现皮肤及巩膜黄染，其他症状同前，现为进一步治疗来我院门诊查腹部CT及肝肾功能后拟“梗阻性黄疸”收住入院。既往无高血压、糖尿病，无肝炎等病史。患者15月前在我院行宫颈癌根治术，术后诊断为宫颈癌Ib期，术后未予化疗，自行于当地正规医院吃中药处理。2、入院查体：皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见局限性包块隆起，腹肌软，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无压痛及反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。3、辅助检查：腹部CT增强（2-241701）示右肝下段肝内胆管多发结石，胆囊壁弥漫性增厚，粘膜呈异常强化，部分深入肌层内呈条索状，考虑胆囊腺肌瘤病，或慢性胆囊炎。肿瘤标志物提示铁蛋白1408.92ng/ml，AFP12.8ng/ml，肝肾功能示总胆红素324.2umol/L，直接胆红素257.4 umol/L，间接胆红素66.8 umol/L，谷丙转氨酶845U/L，谷草转氨酶1070 U/L，总胆汁酸253.42 umol/L。
二、初步诊断：
1. 梗阻性黄疸：右肝内胆管多发结石胰头癌？ 2.胆囊癌？ 3.慢性胆囊炎 4.宫颈癌Ib期 5.子宫切除术后
三、诊断依据：
1、患者，女性，58岁，因“反复上腹部胀痛10年，尿黄10天，皮肤巩膜黄染5天。”入院。2、辅助检查：腹部CT增强（2-241701）示右肝下段肝内胆管多发结石，胆囊壁弥漫性增厚，粘膜呈异常强化，部分深入肌层内呈条索状，考虑胆囊腺肌瘤病，或慢性胆囊炎。肿瘤标志物提示铁蛋白1408.92ng/ml，AFP12.8ng/ml，肝肾功能示总胆红素324.2umol/L，直接胆红素257.4 umol/L，间接胆红素66.8 umol/L，谷丙转氨酶845U/L，谷草转氨酶1070 U/L，总胆汁酸253.42 umol/L。
四、鉴别诊断：
1、胆总管结石：也可表现为右上腹痛，梗阻时可有黄疸，B超、CT可发现胆道扩张、胆道内结石等表现，可进一步完善MRCP检查协助鉴别。
2、胰头癌：主要表现为上腹部胀痛，但也有少数病人疼痛不明显，且有进行性加重黄疸，并有消瘦乏力等症状，腹部CT有重要诊断意义。
五、诊疗计划：
1、完善各项常规检查如三大常规，胸片，心电图，MRCP等；
2、入院后给予护肝，退黄，解痉等对症处理。
3、待明确诊断后进一步拟定治疗方案。

作者: Markheny120 时间: 2016-4-24 21:01
建议做个MRCP。查明梗阻原因

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