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标题: 反复胸骨后烧灼不适1天，加重3小时。（原创） [打印本页]
作者: 旧日足迹    时间: 2016-4-21 21:13
标题: 反复胸骨后烧灼不适1天，加重3小时。（原创）
         患者男性，56岁，农民。
          主诉：反复胸骨后烧灼不适1天，加重3小时。

        现病史：患者于入院前1天无明显诱因出现胸骨中下段后烧灼不适，持续数分钟不等，未超过半小时，经含服救心丸可缓解，未予重视，无反酸，无咳嗽、咳痰，无咯血，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->、<!--IIYITAG:8:fuxie-->腹泻<!--IIYITAG:/8:fuxie-->，3小时前上述症状再发加重，持续无缓解，为求进一步治疗入院。

         <!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->病、<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->病史。由于时间原因未详细采集具体情况。

         查体：左侧上肢血压150/100毫米汞柱，右上肢血压120/80毫米汞柱，神清语利，心肺腹未见明显异常。双下肢不肿。

          辅助检查：心电图如下。
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       讨论内容：1.诊断及鉴别诊断。
                         2，目前如何处理，假如在基层医院如何处理？
作者: f282602079    时间: 2016-4-22 12:01
诊断：急性心肌梗死（前壁？）
依据：1.反复胸骨后烧灼不适1天，加重3小时。2.心电图示：V2，V3，V4，V5，ST段明显抬高。
        <!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->病？
依据：既往史不详。

鉴别诊断：与<!--IIYITAG:8:jifuzheng-->急腹症<!--IIYITAG:/8:jifuzheng--><!--IIYITAG:8:weichuankong-->胃穿孔<!--IIYITAG:/8:weichuankong-->、<!--IIYITAG:8:weikuiyang-->胃溃疡<!--IIYITAG:/8:weikuiyang-->、<!--IIYITAG:8:yixianyan-->胰腺炎<!--IIYITAG:/8:yixianyan-->等鉴别、症状不明显时与肺梗死、夹层动脉瘤等鉴别。

处理：吸氧，开通静脉通道，有条件的可以做个急诊心肌酶谱协助诊断。。最重要的一个是打120赶紧转上级

用药方面，我这里基层的卫生院没什么能用的要，顶天用点活血化瘀、改善循环的丹参、血塞通之类，基本对这种急诊重病主要起到一个早发现早转诊的作用而已。

作者: 北京松流    时间: 2016-4-22 16:17
考虑急性心肌梗塞，急查心肌酶谱，肌钙蛋白。在基层医院没有什么好办法，转上级医院。
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此消息发自Android版诊疗助手
作者: ww2sxy520    时间: 2016-4-22 17:45
考虑：主动脉夹层（I型） <!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya--> <!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->

诊断依据及鉴别：
患者男性56岁，胸骨后烧灼不适（一般这种情况常见于心绞痛、急性心肌梗死、食管炎、动脉夹层动脉瘤、冠状窦瘤破裂、<!--IIYITAG:8:leiruanguyan-->肋软骨炎<!--IIYITAG:/8:leiruanguyan-->、纵隔炎、<!--IIYITAG:8:feishuansai-->肺栓塞<!--IIYITAG:/8:feishuansai-->、剑突综合症、<!--IIYITAG:8:baixuebing-->白血病<!--IIYITAG:/8:baixuebing-->等）。患者于入院前1天无明显诱因出现胸骨中下段后烧灼不适（食管炎多见于餐后、晚间睡前，冠状窦瘤破裂多见于剧烈运动或者劳动后，纵膈炎常继发于胸部外伤、食管或气管破裂、咽下异物造成食管穿孔、食管手术后吻合口瘘、剧烈呕吐后），持续数分钟不等，未超过半小时，经含服救心丸可缓解（中年男性，有高血压、糖尿病病史，加之这些表现似乎直指心绞痛），未予重视，无反酸、恶心、呕吐，无<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->、<!--IIYITAG:8:fuxie-->腹泻<!--IIYITAG:/8:fuxie-->（对于食管炎的诊断没有症状的支持），3小时前上述症状再发加重持续无缓解（如果考虑心绞痛，现在考虑心梗似乎顺理成章）。查体看左侧上肢血压150/100毫米汞柱，右上肢血压120/80毫米汞柱（双上肢血压差距大，心梗不能解释，心梗合并大动脉炎？没有太多一句指向大动脉炎，只有考虑主动脉夹层累及冠脉开口导致心电图类似心梗样改变，累及双上肢动脉导致血压不一致），心肺腹未见明显异常，双下肢不肿（冠状窦瘤破裂可闻及心脏杂音、肋软骨炎在病变部位肋软骨有压痛、纵隔炎可有<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->表现、剑突综合症是剑突有压痛与弯腰、挺胸等活动有关）。


治疗上主要是控制血压、降低心肌收缩力，绝对卧床休息，保持大便通畅。

个人浅见
作者: slxwsyzxg    时间: 2016-4-23 08:47
诊断：急性前壁心急梗塞；<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->3级极高危
依据：1.反复胸骨后烧灼不适1天，加重3小时。2.心电图示：V2，V3，V4，V5，ST段明显抬高。
        高血压病


鉴别诊断：<!--IIYITAG:8:weiyan-->胃炎<!--IIYITAG:/8:weiyan-->、<!--IIYITAG:8:weikuiyang-->胃溃疡<!--IIYITAG:/8:weikuiyang-->、<!--IIYITAG:8:fanliuxingshiguanyan-->返流性食管炎<!--IIYITAG:/8:fanliuxingshiguanyan-->、<!--IIYITAG:8:feiyan-->肺炎<!--IIYITAG:/8:feiyan-->、肺梗死等
处理：1：吸氧，绝对卧床:2：尽快手术介入（冠状动脉照影术），尽快恢复缺血区的再灌注，时间就是心急！3,：药物治疗：扩冠、抗凝/溶栓、营养心肌、预防溃疡、纠正电解质、调脂降压，4：如果是基层，要吸氧镇静、如果能溶栓尽量先溶栓治疗，抓紧通知上级有条件的医院。
作者: 上古天真论    时间: 2016-4-24 13:50
既往<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->病史，现查体见双侧上肢血压不对等。又见胸骨后烧灼。需要考虑主动脉夹层。至于为何ECG出现ST段抬高。因为冠状动脉起源于主动脉的根底部。当夹层累及到此部位时，会影响冠状动脉的血流动力学改变，所以会导致ST段改变。这是要与急性心梗作鉴别的。在基层这种情况千万不能溶栓。要控制血压和心律为首要措施。及早转诊至能开展导管介入术的上级医院。
作者: 金鑫康复堂    时间: 2016-4-24 14:12
诊断：急性心肌梗死（前壁？）
依据：1.反复胸骨后烧灼不适1天，加重3小时。2.心电图示：V2，V3，V4，V5，ST段明显抬高。
        <!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->病.
鉴别诊断：<!--IIYITAG:8:weiyan-->胃炎<!--IIYITAG:/8:weiyan-->、<!--IIYITAG:8:weikuiyang-->胃溃疡<!--IIYITAG:/8:weikuiyang-->、<!--IIYITAG:8:fanliuxingshiguanyan-->返流性食管炎<!--IIYITAG:/8:fanliuxingshiguanyan-->、<!--IIYITAG:8:feiyan-->肺炎<!--IIYITAG:/8:feiyan-->、肺梗死，<!--IIYITAG:8:yixianyan-->胰腺炎<!--IIYITAG:/8:yixianyan-->等
处理：1：镇静，吸氧，绝对卧床，保持大便通畅。。有条件的单位急查心肌酶谱，肌钙蛋白。:2：有条件的医院尽快手术介入，尽快恢复缺血区的再灌注，时间就是生命。3,：药物治疗：扩冠、抗凝/溶栓、营养心肌、纠正电解质、调脂降压，4：如果能溶栓尽量先溶栓治疗，5.基层医院如果没有治疗条件抓紧转入上级有条件的医院进行溶栓或介入治疗。。

鉴别诊断：与<!--IIYITAG:8:jifuzheng-->急腹症<!--IIYITAG:/8:jifuzheng--><!--IIYITAG:8:weichuankong-->胃穿孔<!--IIYITAG:/8:weichuankong-->、胃溃疡、胰腺炎等鉴别、症状不明显时与肺梗死、夹层动脉瘤等鉴别。

处理：吸氧，开通静脉通道，有条件的可以做个急诊心肌酶谱协助诊断。。最重要的一个是打120赶紧转上级

用药方面，我这里基层的卫生院没什么能用的要，顶天用点活血化瘀、改善循环的丹参、血塞通之类，基本对这种急诊重病主要起到一个早发现早转诊的作用而已。

作者: jjmjZy    时间: 2016-4-24 18:34
1；诊断：急性心肌梗塞（广泛前壁？）
2：诊断依据：1.反复胸骨后烧灼不适1天，加重3小时。2.心电图示：V2，V3，V4，V5，ST段明显抬高。

3：鉴别诊断：与<!--IIYITAG:8:jifuzheng-->急腹症<!--IIYITAG:/8:jifuzheng--><!--IIYITAG:8:weichuankong-->胃穿孔<!--IIYITAG:/8:weichuankong-->、<!--IIYITAG:8:weikuiyang-->胃溃疡<!--IIYITAG:/8:weikuiyang-->、<!--IIYITAG:8:yixianyan-->胰腺炎<!--IIYITAG:/8:yixianyan-->等鉴别、症状不明显时与肺梗死、夹层动脉瘤等鉴别。

4：治疗：吸氧，开通静脉通道，有条件的可以做个急诊心肌酶谱协助诊断，休息，扩张冠状动脉药物的应用，预防<!--IIYITAG:8:xinlvbuqi-->心律失常<!--IIYITAG:/8:xinlvbuqi-->，保持大便通畅，止痛，保持水和电解质平衡，记录出入量（尿量）等。
作者: asd君山    时间: 2016-4-24 18:39
回复 4# ww2sxy520

支持主动脉夹层的诊断，
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此消息发自Android版诊疗助手
作者: 鸿菲感觉    时间: 2016-4-25 13:08
asd君山 发表于 2016-04-25 13:08:52
回复 4# ww2sxy520

支持主动脉夹层的诊断， ...

主动脉夹层，左右手的血压是差不多还是相差很多呢？

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此消息发自iPhone版诊疗助手
作者: adianq    时间: 2016-4-25 16:18
急性心肌梗死；主动脉夹层待pai

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此消息发自iPhone版诊疗助手
作者: 语墨斋    时间: 2016-4-26 10:02
急性前壁心急梗塞；主动脉夹层致急性前壁心急梗塞。
作者: ww2sxy520    时间: 2016-4-26 21:18
鸿菲感觉 发表于 2016-4-25 13:08
主动脉夹层，左右手的血压是差不多还是相差很多呢？

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主动脉夹层累及上肢血管开口时可出现双上肢血压不同
作者: zhj60242236    时间: 2016-4-29 08:58
考虑急性心肌梗塞，急查心肌酶谱，肌钙蛋白。在基层医院没有什么好办法，转上级医院。
作者: 旧日足迹    时间: 2016-4-30 13:00
zhj60242236 发表于 2016-4-29 08:58
考虑急性心肌梗塞，急查心肌酶谱，肌钙蛋白。在基层医院没有什么好办法，转上级医院。

如果你接诊此患者，您的基本处理有哪些呢？
作者: 赤驹999    时间: 2016-5-3 20:11
急性冠脉综合征可能大，需排外主动脉夹层，大动脉炎等



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