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标题: 保证指引导丝不撤出是后续处理前提 [打印本页]

作者: canves 时间: 2016-4-14 17:56
标题: 保证指引导丝不撤出是后续处理前提
主诉
男性，84岁。因“阵发性胸痛3年余，加重2周”入院。
现病史
患者3年前活动或情绪激动时突发胸痛，持续3~5min，含服硝酸甘油可缓解。近2周病情加重，休息时也频发胸痛，持续时间为10~20min，当地医院给予积极药物治疗（具体不祥），效果欠佳。
既往史
陈旧性下壁心肌梗死病史8年。
入院检查
血、尿、便常规无异常。生化检查：肌酐106μmol/L，空腹血糖5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L。肌钙蛋白0.01ng/ml。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，胸痛发作时V3~V6导联ST段水平型压低0.1~0.3mv伴T波倒置。超声心动图：左室舒张末期内径为58mm，左室射血分数为41%，左室下壁运动异常。
临床诊断
冠心病，不稳定性心绞痛，陈旧性下壁心肌梗死。
治疗决策
入院后经积极药物治疗仍有静息性心绞痛症状，考虑行造影检查以明确冠脉病变情况。造影结果分析：（1）该患者病变弥漫且严重，单纯药物治疗猝死风险较大；（2）患者一般情况及其他器官功能尚可，预期寿命较长，对生活质量要求较高，血运重建价值较高；（3）84岁高龄，出血风险和全麻风险均较大，评估呼吸机脱机困难，心外科会诊后不推荐首选冠状动脉旁路移植术。因此，决定行经皮冠状动脉介入治疗。
术者考虑开通右冠脉可为左冠脉提供部分侧支循环，降低左主干介入治疗风险，故首先处理右冠脉闭塞病变。
介入治疗过程
术中使用Pilot50导丝通过右冠脉闭塞段，串联置入两枚药物洗脱支架。1周后择期处理左主干-前降支近段病变。
基于经验，选择经桡动脉入路和6FEBU3.5指引导管，血管内超声检查提示左主干-前降支近段钙化病变，浅表钙化，最大钙化弧度约180°，定位于左主干尾部。考虑左主干-前降支开口钙化，旋磨可致前降支和回旋支同时无复流、传导阻滞、冠脉穿孔等严重并发症，故使用2.5mm×15mm球囊以16~18atm反复扩张。
于前降支近、中段顺利置入一枚2.75mm×23mm药物洗脱支架，但置入第二枚3.5mm×33mm支架时发生支架脱载，支架囊和导丝未脱出支架。以小压力（4atm）扩张支架囊，指引导管连同支架和导丝共同回撤至前臂动脉，更换8F穿刺鞘管后将脱载支架成功回收至体外（图1）。之后使用7FEBU3.5指引导管，采用Min-Crush技术于回旋支、左主干-前降支近段分别置入3.0mm×18mm和3.5mm×33mm药物洗脱支架，最后反复高压力后扩张及对吻扩张。血管内超声显示支架贴壁良好，钙化部位支架膨胀形状尚可。术后4d出院，迄今随访逾3年，未再出现心绞痛症状。

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