精神状态改变——早期播散性莱姆病的一个罕见表现 - 爱爱医医学论坛

患者为84岁男性，因其妻子发现其行为异常而到急诊室就诊。该患者既往诊断高血压，有卒中和轻中度痴呆病史。患者的妻子发现其从就诊前3-4天开始出现幻觉。患者的进食量显著减少，并伴有功能性能力的下降。患者无发热、畏寒、寒战、恶心和呕吐等表现。该患者及其妻子约4周前刚从缅因州度假归来。患者近期和远期均无国外旅游史。患者的药物治疗方案近期也无改变。

作为老年人，该患者体格检查结果较好。在基线时，我们发现患者的听力受损。患者的生命体征（包括氧饱和度）均在正常范围内。患者较易激动，思维混乱并不时无条理地喃喃自语。他的妻子发现其表现既往表现（健忘但思维有条理性）不同。虽然患者有轻微的结膜苍白表现，但未发现黄疸。呼吸系统和心血管系统检查均无特殊。患者无面神经麻痹、颈强直及颈背僵硬等表现。克尼格征和布鲁辛斯基征均未引出。其妻子发现患者在基线时言语正常，其后新出现了无条理喃喃自语的表现。患者伸舌居中。四肢体检发现其左臂肘前区有擦伤样皮损。

实验室检查发现患者贫血，血红蛋白10.7g/dl；血小板减少，计数为144000/mm3；尿常规检查完全正常。患者有低钠低氯血症，血清钠127mmol/L，血清氯91mmol/L；其血浆的渗透压也较低，为267mOsm/k。患者就诊时的头颅CT检查结果显示：白质慢性改变，但无脑梗、肿瘤或器质性脑损害表现。患者快速血浆反应素试验（RPR）阴性，促甲状腺素（TSH）水平正常，维生素B12和叶酸的水平也在正常范围内。

在接下来的24小时内，患者的病情无明显改变。患者未出现感染征象，其白细胞计数和体温均在正常范围内。经补液治疗后患者的低钠血症得以纠正。神经科专家会诊该患者后建议行脑电图（EEG）和磁共振（MRI）检查。EEG检查结果为弥漫性慢波，这与脑病的表现相一致。MRI检查显示左额颞叶旧梗塞灶。当进一步向患者妻子询问其左臂皮损情况时，其妻子提到，这可能是在他们大约1个月前的缅因州旅行中由一种“黑蝇”叮咬所致。然而，没人真正看到过有蝇类或其他种类昆虫叮咬过患者。由于未经任何处理皮损部位情况就已逐渐好转，于是他们未寻求任何治疗措施。其妻子不能够完整准确地描述皮疹最初的情况，但她也未提及皮疹有中央消退或“牛眼征”等表现。

基于临床上的疑似诊断，我们对该患者施行了腰椎穿刺术，并对其血液样本和脑脊液样本均进行了莱姆病的蛋白印记（Western Blot）检测。脑脊液（CSF）生化检查显示，蛋白水平显著升高，达101mg/dl，葡萄糖水平则正常。脑脊液细胞计数显示，白细胞43/mm3，其中单核细胞占83%。脑脊液中未见红细胞。基于患者病情，我们经验性地给予了头孢曲松2g每日一次静脉注射治疗。

在接下来的几天里，患者的精神状态逐步改善，其思维逐渐变得条理且更容易被唤醒，这令他的妻子十分高兴。患者CSF的梅毒测试和疱疹病毒测试均为阴性。CSF和外周血样本的酶联免疫测试（ELISA）和反式Western Blot检测，莱姆病特异性抗体均呈阳性。使用IgG抗体进行Western Blot检测结果为阴性。然而，用IgM抗体检测结果为阳性，可测得伯氏疏螺旋体的23和41抗原。基于现今对莱姆病血清学测试结果的解读指南，该患者为莱姆病血清学诊断阳性。在接下来的几天里，患者的病情明显好转，出院转诊至院外继续护理机构中完成了4周的抗生素治疗。