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标题: 左侧肢体瘫痪半天 [打印本页]
作者: 杏林之春    时间: 2016-2-11 21:29
标题: 左侧肢体瘫痪半天
患者：李某某，男性，56岁。
主诉：左侧肢体瘫痪半天。
现病史：晨起时发现左侧肢体无力及麻木，<!--IIYITAG:8:toutong-->头痛<!--IIYITAG:/8:toutong-->，无恶心，呕吐，能***行走，但肢体无力渐渐加重，中午时左侧肢体完全不能动，头痛明显，轻度恶心，但无呕吐，而就诊。发病以来神志清楚，无饮水呛咳及吞咽困难，大，小便无异常。
既往史：<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->病史10余年，无<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->病史。
<!--IIYITAG:8:tijian-->体检<!--IIYITAG:/8:tijian-->：体温36.8度，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压140/98mmHg。五官无异常，心律齐，心律70次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部平软，肝脾未触及。
神经系统检查：言语，情绪及智能均无异常。视力，视野无异常，眼球各方运动自如，双侧瞳孔等大正圆，直径约2.5mm，光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟较右侧浅，左侧口角下垂，示齿口角右牵。双侧听力无异常，发音无异常，伸舌居中，左侧上肢肌力2级，左下肢肌力1级，左侧偏身痛觉减退，深感觉无异常，左侧肢体腱反射均减弱，左侧腹壁反射消失，左侧Babinki征阳性，右侧各反射未见异常，

讨论：1.本病的可能诊断是什么？
           2.本病的治疗方案是什么？

作者: anne医生    时间: 2016-2-12 08:41
根据楼主提供的信息，考虑患者初步诊断为右侧基底节区小灶性出血的可能。
依据为：1.中年男性，既往有<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->史10余年；2.此次以“左侧肢体瘫痪半天”为主诉就诊；晨起时发现，症状发生后<!--IIYITAG:8:toutong-->头痛<!--IIYITAG:/8:toutong-->明显，<!--IIYITAG:8:piantan-->偏瘫<!--IIYITAG:/8:piantan-->呈进行性加重趋势，为进展性卒中范畴；3.查体有左侧中枢性面、肢体偏瘫、以及偏身感觉障碍，但未发现偏盲表现，左侧病理征（+）。头颅CT或MRI有助于诊断。
关于治疗：给予卧床休息、甘露醇降颅压、营养脑神经药物对症处理，注意血压监测、常规心电图排除特殊类型急性心梗和水电解质紊乱。
作者: h155077921    时间: 2016-2-12 15:42
考虑脑梗，依据：1、晨起病，为静息状态下发病；2、<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->病史10年余；3、三偏障碍及病理征阳性。可进一步行头颅MRI辅助诊断。西医给予卧床休息、甘露醇降颅压、营养脑神经药物对症处理，必要时支架介入治疗。中医给予补阳还五汤加减治疗，如果出现抽搐，可先给予小续命汤治疗，病情加重给予大秦艽汤治疗。静等楼主答案揭晓。
作者: 威灵仙翁    时间: 2016-2-12 17:18
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
作者: 威灵仙翁    时间: 2016-2-12 20:35
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
作者: 杏林之春    时间: 2016-2-12 22:28
期待大家继续参与讨论
作者: ww2sxy520    时间: 2016-2-13 00:49
诊断考虑：<!--IIYITAG:8:naoxueshuan-->脑梗塞<!--IIYITAG:/8:naoxueshuan-->可能（右侧大脑前动脉梗塞可能）

脑梗塞与<!--IIYITAG:8:naochuxue-->脑出血<!--IIYITAG:/8:naochuxue-->两者都多见中老年，既往存在<!--IIYITAG:8:dongmaizhouyangyinghua-->动脉粥样硬化<!--IIYITAG:/8:dongmaizhouyangyinghua-->、<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->病史，但其区别在于：
1.脑出血多在情绪激动或用力的情况下发病；脑梗塞多在安静休息时发病，睡醒后出现临床症状。
2.脑出血发病急、进展快，常在数小时内达高峰，发病前多无先兆；而脑梗塞进展缓慢，症状常在几小时或1～2天后逐渐加重，发病前常有短暂性脑缺血发作病史。
3. 脑出血病人发病后常有<!--IIYITAG:8:toutong-->头痛<!--IIYITAG:/8:toutong-->、呕吐、颈项强直等颅内压增高的症状，血压亦高，意识障碍重，病情进展迅速；脑梗死发病时血压多较正常，大部分患者意识清楚，<!--IIYITAG:8:piantan-->偏瘫<!--IIYITAG:/8:piantan-->、<!--IIYITAG:8:shiyu-->失语<!--IIYITAG:/8:shiyu-->等神经系统局灶体征明显。
4.脑出血病人腰穿脑脊液压力高，多为血性，而脑梗死病人脑脊液压力不高，清晰无血，早期头颅CT无明显异常，24-48小时后出现低密度灶。

对于梗塞动脉的判断：
1.颈内动脉：在眼动脉分支发出之前闭塞若脑底动脉环完整，眼动脉与颈外动脉之间交通支良好可完全代偿可无症状，若出现症状常见对侧偏瘫、偏身感觉障碍，优势半球病变时可有失语；若颈内动脉近端血栓影响眼动脉可出现同侧一过性视力障碍、Horner征，<!--IIYITAG:8:tijian-->体检<!--IIYITAG:/8:tijian-->时患侧颈内动脉搏动减弱或者消失，局部可闻及血管杂音。
2.大脑中动脉：主干闭塞时可有对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲。皮质支闭塞可有偏瘫、偏身感觉障碍（面部及上肢为重）。深穿支闭塞可有对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲。
3.大脑前动脉：近端阻塞时因交通支代偿可无症状。前交通支以后阻塞出现对侧下肢运动及感觉障碍。深穿支闭塞内囊前肢、尾状核缺血时可有中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。
4.大脑后动脉：常见对侧同向性偏盲及一过性视力障碍。深穿支闭塞累及丘脑和上部脑干可出现对侧偏身感觉障碍；锥体外系症状。
椎基底动脉：常有眩晕、眼振、复视、吞咽困难、共济失调等。椎基底动脉主干栓塞可出现四肢瘫、意识障碍。
5.小脑下后动脉：表现为突发眩晕、恶心、呕吐、<!--IIYITAG:8:yanqiuzhenchan-->眼球震颤<!--IIYITAG:/8:yanqiuzhenchan-->、吞咽困难、同侧声带麻痹、共济失调、面部、对侧半身痛觉温度觉障碍。

治疗：治疗原则是调整血压、防止并发症和血栓进展、减少梗死范围。治疗主要是卧床休息，维持水电解质酸碱平衡及正常营养，防止呼吸道<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->，调整血压，溶栓、抗凝治疗，防止<!--IIYITAG:8:naoshuizhong-->脑水肿<!--IIYITAG:/8:naoshuizhong-->，营养神经药物治疗，若梗塞面积大内科治疗效果不佳为防止<!--IIYITAG:8:naoshan-->脑疝<!--IIYITAG:/8:naoshan-->可考虑手术治疗

个人浅见
作者: 零下三十度    时间: 2016-2-13 10:02
这种患者从接诊来说首要考虑的是<!--IIYITAG:8:naoxueguanbing-->脑血管病<!--IIYITAG:/8:naoxueguanbing-->，至于定性上，没有头部CT的诊断我不敢确诊是缺血性还是出血性，只是从发病特点上来看脑梗死的可能性更大些，但凡事都有例外，眼睛代表不了CT。所以做为我们接诊时，处理上第一步就是头部CT先排除出血后才能按照缺血性脑血管病治疗。这个患者短短几个小时症状进展的比较快，就算是脑梗死没有显影，超过三个小时我们不考虑溶栓了。
作者: 冷丁    时间: 2016-2-14 15:12
很好的一个<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->。
从发作时间及状态，以及病情轻重缓急、变化快慢上，考虑右侧脑梗。但“<!--IIYITAG:8:toutong-->头痛<!--IIYITAG:/8:toutong-->”一项，不可轻视！有些一项，<!--IIYITAG:8:naochuxue-->脑出血<!--IIYITAG:/8:naochuxue-->机率大增。
所以初步诊断脑出血。定位上，因有偏身麻木，病灶应靠下，量较小，靠近丘脑出血（或基底节后支周围），血量不超过10m1，不排除脑干小出血可能。
作者: 杏林之春    时间: 2016-2-15 21:06
1.本病的可能诊断是什么？
这个病人是早上缓慢发病，所以应该考核<!--IIYITAG:8:naoxueshuan-->脑血栓<!--IIYITAG:/8:naoxueshuan-->形成。
           2.本病的治疗方案是什么？
治疗方案是减轻脑细胞水肿，活血化淤，扩张血管，功能锻炼。



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