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标题: 右下腹痛2个月 [打印本页]

作者: 杏林之春    时间: 2016-1-24 20:59
标题: 右下腹痛2个月
张某,女性,77岁。
主诉:右下<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->2个月。
现病史:2个月前无明显原因出现右下腹痛,常在夜间发生,并渐渐加重。无发热,盗汗。1个月前在当地考虑阑尾炎而行手术切除(术后结果不详)。据出院<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->记载,术中探查右侧附件无异常发现,之后右下腹仍未缓解,并有乏力,进行性消瘦,恶心,食欲不振,进食后饱胀。时有<!--IIYITAG:8:fuxie-->腹泻<!--IIYITAG:/8:fuxie-->,但无粘液,脓血或黑粪。按胃肠功能紊乱用多种中西药物治疗无效,体质日见衰竭而收入院。在阑尾炎手术前检查<!--IIYITAG:8:ganyan-->肝炎<!--IIYITAG:/8:ganyan-->病毒系列为<!--IIYITAG:8:yigan-->乙肝<!--IIYITAG:/8:yigan-->“<!--IIYITAG:8:dasanyang-->大三阳<!--IIYITAG:/8:dasanyang-->”,肝功能正常。
既往史:20年前<!--IIYITAG:8:tijian-->体检<!--IIYITAG:/8:tijian-->时,胸透提示左侧肺部有钙化影。无心,肾或<!--IIYITAG:8:yanbujibing-->眼部疾病<!--IIYITAG:/8:yanbujibing-->史。
家族史:子女6人,4人乙肝肝炎病毒标志物为阳性,其中3例因<!--IIYITAG:8:ganai-->肝癌<!--IIYITAG:/8:ganai-->死亡,1例<!--IIYITAG:8:ganyinghua-->肝硬化<!--IIYITAG:/8:ganyinghua-->尚存。
体检:体温37.8度,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压140/70mmHg。慢性消瘦病容,结膜苍白,巩膜轻度黄染,左颈前有数个黄豆大小的淋巴结,活动良好,右下胸叩仍呈浊音,呼吸音减弱。心脏检查正常,腹平坦柔软,,肝脏剑突下3厘米,表面光滑无结节,无触痛,脾未及。右下腹可见1.0cmx5.0cm的手术瘢痕,无限避性隆起,未触及明显包块,但深压痛明显,并向脐部放射。肠鸣音6次/分。移动性浊音阴性,下肢无浮肿。
辅助检查:血常规Hb90g/L,WBC7.8x10^9/L,N0.66,L0.34,PLT164x10^9/L.
                 尿常规,粪常规,阿米巴滋养体阴性。
                胸片示:左上肺陈旧性<!--IIYITAG:8:feijiehe-->肺结核<!--IIYITAG:/8:feijiehe-->,右侧胸腔少量积液。
                B超检查:肝脏检查可见腹主动脉周围有4cmx5cmx6cm不规则低回声区,双附件正常,腹,盆腔无积液。
               腹平片未见钙化灶。
               PPD和抗结核抗体均阴性。
              结肠镜达回盲部也未见器质<!--IIYITAG:8:xingbing-->性病<!--IIYITAG:/8:xingbing-->变。
讨论:1.本病的可能诊断是什么?
           2.还需要做哪些检查?


作者: anne医生    时间: 2016-1-25 15:59
根据楼主提供的信息,试着分析如下:
1.77岁老年女性,慢性起病;2.右下<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->2个月。1月前曾按阑尾炎而行手术切除(术后结果不详),术中探查右侧附件无异常发现,之后右下腹仍未缓解,并有乏力,进行性消瘦,恶心,食欲不振,进食后饱胀。时有<!--IIYITAG:8:fuxie-->腹泻<!--IIYITAG:/8:fuxie-->,但无粘液,脓血或黑粪。3.20年前<!--IIYITAG:8:tijian-->体检<!--IIYITAG:/8:tijian-->时,胸透提示左侧肺部有钙化影。无心,肾或<!--IIYITAG:8:yanbujibing-->眼部疾病<!--IIYITAG:/8:yanbujibing-->史。在阑尾炎手术前检查<!--IIYITAG:8:ganyan-->肝炎<!--IIYITAG:/8:ganyan-->病毒系列为<!--IIYITAG:8:yigan-->乙肝<!--IIYITAG:/8:yigan-->“<!--IIYITAG:8:dasanyang-->大三阳<!--IIYITAG:/8:dasanyang-->”,肝功能正常。子女6人,4人乙肝肝炎病毒标志物为阳性,其中3例因<!--IIYITAG:8:ganai-->肝癌<!--IIYITAG:/8:ganai-->死亡,1例<!--IIYITAG:8:ganyinghua-->肝硬化<!--IIYITAG:/8:ganyinghua-->尚存。4.慢性消瘦病容,结膜苍白,巩膜轻度黄染,左颈前有数个黄豆大小的淋巴结,活动良好,右下胸叩仍呈浊音,呼吸音减弱。心脏检查正常,腹平坦柔软,,肝脏剑突下3厘米,表面光滑无结节,无触痛,脾未及。右下腹可见1.0cmx5.0cm的手术瘢痕,无限避性隆起,未触及明显包块,但深压痛明显,并向脐部放射。肠鸣音6次/分。移动性浊音阴性,下肢无浮肿。5.辅助检查:轻度<!--IIYITAG:8:pinxue-->贫血<!--IIYITAG:/8:pinxue-->;尿常规,粪常规,阿米巴滋养体阴性。胸片示:左上肺陈旧性<!--IIYITAG:8:feijiehe-->肺结核<!--IIYITAG:/8:feijiehe-->,右侧胸腔少量积液。B超检查:肝脏检查可见腹主动脉周围有4cmx5cmx6cm不规则低回声区,双附件正常,腹,盆腔无积液。腹平片未见钙化灶。PPD和抗结核抗体均阴性。结肠镜达回盲部也未见器质<!--IIYITAG:8:xingbing-->性病<!--IIYITAG:/8:xingbing-->变。
根据以上特点,可初步排除慢性<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan-->,<!--IIYITAG:8:fujianyan-->附件炎<!--IIYITAG:/8:fujianyan-->及占位,尽管有乙肝大三阳以及肝癌家族史,但目前诊断依据不足。本例可能的诊断为肠结核、肝结核。
还需做多聚酶链反应,腹部CT,腹腔镜检查,<!--IIYITAG:8:zhongliu-->肿瘤<!--IIYITAG:/8:zhongliu-->标志物检测排除肝癌等。
作者: 冷丁    时间: 2016-1-25 21:39
根据病史及体征,考虑恶性<!--IIYITAG:8:zhongliu-->肿瘤<!--IIYITAG:/8:zhongliu-->。根据<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->部位及<!--IIYITAG:0:https://bbs.iiyi.com/forum-209-1.html-->超声<!--IIYITAG:/0:https://bbs.iiyi.com/forum-209-1.html-->描述(当然应该详细描述肿块邻近组织及位置),考虑腹膜后恶性肿瘤,依据疼痛特点,考虑腹中部偏右侧,与腹主动脉关系密切,不排除侵犯可能。
然而,该病人其它症体较多,<!--IIYITAG:8:dasanyang-->大三阳<!--IIYITAG:/8:dasanyang-->加肝大且黄染,却无肝肿瘤依据,也无肝、胆管扩张描述,可以考虑既往病史一一<!--IIYITAG:8:yigan-->乙肝<!--IIYITAG:/8:yigan-->、<!--IIYITAG:8:ganyinghua-->肝硬化<!--IIYITAG:/8:ganyinghua-->;肺部不明原因积水仍考虑肝脏问题,不排除转移可能;左颈前肿块,一元论考虑,符合胸膜部肿瘤转移特点,考虑淋巴结转移。
另一方面,仍不排除恶性<!--IIYITAG:8:linbaliu-->淋巴瘤<!--IIYITAG:/8:linbaliu-->可能。具体可能性,60%对40%。
建议左锁骨上淋巴结切检。
作者: 长安邓    时间: 2016-1-26 10:02
病史特点
        1 <!--IIYITAG:8:laonianbing-->老年病<!--IIYITAG:/8:laonianbing-->人
        2 右下<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->二月余
        3 消耗性体质
        4 不明原因<!--IIYITAG:8:huangdan-->黄疸<!--IIYITAG:/8:huangdan-->
        5 左颈前数个黄豆大淋巴结
        6 <!--IIYITAG:8:yigan-->乙肝<!--IIYITAG:/8:yigan-->标志物阳性
        7 既往陈旧性<!--IIYITAG:8:feijiehe-->肺结核<!--IIYITAG:/8:feijiehe-->
        8 B超提示腹主动脉周围不规则低回声
诊断考虑
       1 肠道结核?
       2 腹部占位<!--IIYITAG:8:xingbing-->性病<!--IIYITAG:/8:xingbing-->变
       3 慢性乙型病毒性<!--IIYITAG:8:ganyan-->肝炎<!--IIYITAG:/8:ganyan-->
完善的检查
       1 甲胎蛋白,其它<!--IIYITAG:8:zhongliu-->肿瘤<!--IIYITAG:/8:zhongliu-->标志物
       2 肠道镜检
       3 腹部CT
       4 结核相关排查  

作者: ww2sxy520    时间: 2016-1-26 21:20
诊断考虑:肠结核 腹膜后淋巴结结核 右侧胸腔少量积液(结核性<!--IIYITAG:8:xiongqiangjiye-->胸腔积液<!--IIYITAG:/8:xiongqiangjiye-->?) <!--IIYITAG:8:yigan-->乙肝<!--IIYITAG:/8:yigan--> 左上肺陈旧性<!--IIYITAG:8:feijiehe-->肺结核<!--IIYITAG:/8:feijiehe-->

诊断依据:
1.77岁老年女性,病史时间长,起病无明显诱因,起病隐匿。
2.2个月前无明显原因出现右下<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->,常在夜间发生,并渐渐加重。无发热,盗汗。1个月前在当地考虑阑尾炎而行手术切除,术中探查右侧附件无异常发现,手术后后右下腹仍未缓解,并有乏力,进行性消瘦,恶心,食欲不振,进食后饱胀。时有<!--IIYITAG:8:fuxie-->腹泻<!--IIYITAG:/8:fuxie-->,但无粘液,脓血或黑粪。按胃肠功能紊乱用多种中西药物治疗无效。
3.既往在20年前<!--IIYITAG:8:tijian-->体检<!--IIYITAG:/8:tijian-->时胸透提示左侧肺部有钙化影。阑尾炎手术前检查<!--IIYITAG:8:ganyan-->肝炎<!--IIYITAG:/8:ganyan-->病毒系列为乙肝“大三阳”,肝功能正常。家族乙<!--IIYITAG:8:ganbing-->肝病<!--IIYITAG:/8:ganbing-->史,其中3例因<!--IIYITAG:8:ganai-->肝癌<!--IIYITAG:/8:ganai-->死亡,1例<!--IIYITAG:8:ganyinghua-->肝硬化<!--IIYITAG:/8:ganyinghua-->尚存。
4.体检:体温37.8度, 血压140/70mmHg。慢性消瘦病容,结膜苍白,巩膜轻度黄染,左颈前有数个黄豆大小的淋巴结,活动良好,右下胸叩仍呈浊音,呼吸音减弱。腹平坦柔软,肝脏剑突下3厘米,表面光滑无结节。右下腹深压痛明显,并向脐部放射。肠鸣音6次/分。
5.辅助检查:血常规<!--IIYITAG:8:pinxue-->贫血<!--IIYITAG:/8:pinxue-->。尿常规、粪常规阿米巴滋养体阴性。胸片示:左上肺陈旧性肺结核,右侧胸腔少量积液。B超检查:肝脏检查可见腹主动脉周围有4cmx5cmx6cm不规则低回声区。腹平片未见钙化灶。PPD和抗结核抗体均阴性。结肠镜达回盲部也未见器质<!--IIYITAG:8:xingbing-->性病<!--IIYITAG:/8:xingbing-->变。

鉴别诊断:
1.克罗恩(Crohn)病:多起病隐匿,表现为腹痛、腹泻、腹部肿块、腹胀、恶心、呕吐、血便等。结肠镜可见散在的、大小不一的溃疡,周围发红,溃疡之间黏膜正常。随着病变的进展,口疮样溃疡融合为纵行溃疡。还可见铺路卵石样改变。也可形成炎**肉。肠腔狭窄较常见。病变呈阶段性分布,病变肠段之间的黏膜正常。
2.<!--IIYITAG:8:jiechangai-->结肠癌<!--IIYITAG:/8:jiechangai-->:结肠癌多见于中老年,男性多于女性。早期症状多不明显,中晚期病人常见的症状有腹痛及消化道激惹症状,腹部肿块,排便习惯及粪便性状改变,贫血及慢性毒素吸收所致症状及<!--IIYITAG:8:changgengzu-->肠梗阻<!--IIYITAG:/8:changgengzu-->、肠穿孔等。纤维结肠镜检查可窥见<!--IIYITAG:8:zhongliu-->肿瘤<!--IIYITAG:/8:zhongliu-->。
3.肠<!--IIYITAG:8:linbaliu-->淋巴瘤<!--IIYITAG:/8:linbaliu-->:多为非何杰金淋巴瘤,表现为腹痛、腹部肿块、黑边、便血、恶心、呕吐、大便次数增加、贫血、腹胀、消瘦、乏力,恶化比肠结核迅速,腹块出现较早,X线显示扩张肠段黏膜皱襞有破坏,可伴有浅表淋巴结及肝脾肿大,肺门淋巴结肿大,抗结核治疗无效。如果病变在回盲部,结肠镜检查并活检往往会有阳性结果。   
4.阿米巴并:有流行病学史,其脓血便均较肠结核为明显,大便检验可以查到阿米巴滋养体。
5.溃疡性结<!--IIYITAG:8:changyan-->肠炎<!--IIYITAG:/8:changyan-->:腹泻或<!--IIYITAG:8:bianmi-->便秘<!--IIYITAG:/8:bianmi-->,开始症状较轻,可有粘液变、脓血便,里急后重,查体左下腹或全腹压痛。内镜下黏膜形态改变主要表现为糜烂、溃疡和假息肉形成
6.急性<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan-->:右下腹痛比较严重,压痛及肌紧张更明显。发病急,病程短,有发热,血白细胞增加。。
7.缺血性<!--IIYITAG:8:jiechangyan-->结肠炎<!--IIYITAG:/8:jiechangyan-->:多见于老年人,起病较急,由动脉硬化而引起,突然发病,下腹痛伴呕吐,24~48h后出现血性腹泻、发热、白细胞增高。钡灌肠X线检查时可见指压痕征、假性肿瘤、肠壁的锯齿状改变及肠管纺锤状狭窄等。内镜下可见由黏膜下出血造成的暗紫色隆起,黏膜的剥离出血及溃疡等,与正常黏膜的明显分界。病变部位多在结肠脾曲。

进一步检查:颈部淋巴结活检、腹部CT,必要时行试验性抗结核治疗

作者: spiritxwx    时间: 2016-1-26 21:25
患者老年女性,以进行性加重的右下<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->为主诉,初步考虑<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan-->、结<!--IIYITAG:8:changyan-->肠炎<!--IIYITAG:/8:changyan-->、肠结核、<!--IIYITAG:8:keluoenbing-->克罗恩病<!--IIYITAG:/8:keluoenbing-->、<!--IIYITAG:8:jiechangai-->结肠癌<!--IIYITAG:/8:jiechangai-->、卵巢<!--IIYITAG:8:zhongliu-->肿瘤<!--IIYITAG:/8:zhongliu-->,但患者手术探查右下腹及右侧附件未见明显异常,除外阑尾炎及卵巢肿瘤;其伴进食后饱胀、<!--IIYITAG:8:fuxie-->腹泻<!--IIYITAG:/8:fuxie-->,但无粘液,脓血或黑粪,无结核中毒症状,PPD和抗结核抗体均阴性,主要的是结肠镜检查也未见异常,又除外<!--IIYITAG:8:jiechangyan-->结肠炎<!--IIYITAG:/8:jiechangyan-->、肠结核、克罗恩病。
患者肝脏略增大,巩膜轻度黄染,<!--IIYITAG:8:yigan-->乙肝<!--IIYITAG:/8:yigan--><!--IIYITAG:8:dasanyang-->大三阳<!--IIYITAG:/8:dasanyang-->,有<!--IIYITAG:8:ganai-->肝癌<!--IIYITAG:/8:ganai-->家族史,需要警惕肝癌可能?;左颈部肿大淋巴结原因待查,恶性<!--IIYITAG:8:linbaliu-->淋巴瘤<!--IIYITAG:/8:linbaliu-->可能?;B超检查可见腹主动脉周围有4cmx5cmx6cm不规则低回声区,是淋巴结肿大融合?恶性淋巴瘤可能?;<!--IIYITAG:8:xiongqiangjiye-->胸腔积液<!--IIYITAG:/8:xiongqiangjiye-->性质待定。
建议完善全腹CT平扫+增强,肿瘤标志物检测。左侧颈部淋巴结活检。诊断性胸腔积液穿刺。以上均属个人愚见。。

作者: 杏林之春    时间: 2016-1-29 21:03
1.本病的可能诊断是什么?
本病的最终诊断是<!--IIYITAG:8:ganyan-->肝炎<!--IIYITAG:/8:ganyan-->,<!--IIYITAG:8:ganyinghua-->肝硬化<!--IIYITAG:/8:ganyinghua-->,原发性<!--IIYITAG:8:ganai-->肝癌<!--IIYITAG:/8:ganai-->伴腹腔淋巴结广泛转移。
           2.还需要做哪些检查?
AFP,CEA,必要时剖腹探查。
作者: 草原英雄花    时间: 2016-1-30 06:57
1.<!--IIYITAG:8:ganai-->肝癌<!--IIYITAG:/8:ganai-->?  进一步做甲胎蛋白 上腹部CT 或核磁检查
作者: anne医生    时间: 2016-1-30 14:36
杏林之春 发表于 2016-1-29 21:03
1.本病的可能诊断是什么?
本病的最终诊断是肝炎,肝硬化,原发性肝癌伴腹腔淋巴结广泛转移。
           ...

感谢您总结<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->。

作者: 低调做人001    时间: 2016-1-30 19:16
受教了,楼主辛苦了。




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