以头痛为主要症状的急性冠状动脉综合征 - 爱爱医医学论坛

女，50岁。因头痛3d就诊。患者3d前出现顶枕部阵发性牵扯样痛，伴心悸、双下肢乏力。有高血压病史1年，有子宫肌瘤手术切除史。门诊以血管紧张性头痛收入神经内科。

查体：血压150/80mmHg。意识清，语言流利，颈软，伸舌居中。系统查体未见阳性体征。查血总胆固醇6.56mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.97mmol/L，载脂蛋白B 1.54g/L，载脂蛋白比值0.721，载脂蛋白E 0.0672g/L，肌钙蛋白I 0.149ng/ml；血常规、甲状腺功能、肝肾功能、电解质、心肌酶谱未见异常。头颅CT检查未见异常。腹部超声示：肝内强回声斑，提示钙化灶可能。颈部血管彩色多普勒超声(彩超）示左侧颈总动脉粥样硬化。心脏彩超示：二、三尖瓣少量反流，左心功能正常。心电图示：窦性心律，ST-T改变，急性广泛前壁心肌梗死？

因心电图异常转入心血管内科，急行冠状动脉造影示：前降支近中段90%狭窄，回旋支中段90%狭窄，右冠状动脉未见明显异常。确诊为急性冠状动脉综合征，遂于前降支、回旋支狭窄处分别植入3.0mmX15mm、2.5mmX25mm BuMA支架，复查造影示TIMI血流3级，无残余狭窄。术后予抗血小板聚集等药物治疗，患者头痛缓解，病情稳定后出院。随访1年未再头痛。

发病机制 目前，以心脏性头痛为主要症状的急性冠状动脉综合征具体发生机制尚未完全阐明，可能机制有以下几种：①由于支配头部表面的痛觉神经与支配心脏的交感神经通过共同的神经传导通路造成头痛，属于牵涉痛的一种；②心绞痛发作时，短暂的心输出量下降致使左心室、右心房压力升高，血液回流受阻，颅内静脉淤血，颅内压增高导致头痛；③心绞痛发作时心肌缺血产生的代谢产物及炎性因子可已经血液循环调控远程疼痛；④心绞痛致心脏舒张功能短暂降低，心腔压力骤然升高，心室壁牵张，释放脑利钠肽，通过显著扩张颅内静脉导致头痛。

发病特点及诊断 急性冠状动脉综合征表现为心脏性头痛的发生部位有前额、颞部、顶部等，可一处出现或多处并发，亦可单双侧均发生，性质为胀痛、爆裂样疼痛、偏头痛或呈钝痛、锐痛等，但均较剧烈，部分还有紧迫感、压迫性等类似心绞痛的特征。以心脏性头痛为主要症状的急性冠状动脉综合征诊断标准：①剧烈或不剧烈的头痛，可以因劳累加重，伴随恶心，且满足以下③和④项；②急性心肌缺血事件发生；③头痛与急性心肌缺血事件同时发生；④经有效抗心肌缺血治疗或血管重建后头痛消失。目前冠状动脉造影是确诊心脏性头痛的首选检查方法。本例以头痛为惟一表现，头颅CT未见明显异常，心电图、心肌损伤标志物检查示心肌损伤，冠状动脉造影证实前降支、回旋支狭窄达90%，行支架植入术后头痛症状缓解，心脏性头痛诊断明确。

综上所述，头痛也可能是心肌缺血的惟一临床表现，临床医生应掌握心脏性头痛的临床特点，从而早期诊断、及时治疗，可以减少心脏急性缺血事件造成的不良后果。