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标题: 【原创】全科版诊疗经验分享+发热伴干咳6天余 [打印本页]

作者: 浪漫海岸线 时间: 2015-9-7 15:59
标题: 【原创】全科版诊疗经验分享+发热伴干咳6天余
本帖最后由 kangjing_dr 于 2015-9-7 18:11 编辑

  2015.9.7.4PM
  基本资料    患者男性    34岁    汉族    农民已婚
  现病史患者自述6天前因受凉出现打喷嚏，流鼻涕，咽痛等症，自服感冒药"元顺、阿莫西林“症状未有好转。发热，体温37.9度。傍晚高晨起轻。手足发热感。伴咳嗽，为干咳无痰，剧烈咳嗽可咳出白色粘液痰。略胸闷，无胸痛及呼吸困难，来诊。患者自发病以来精神差、乏力、食欲差、二便正常。
既往史既往体健，否认高血压、心脏病病史。
  个人史生于四川省，于98年来青从事建筑工作至今，饮食不规律劳动强度大。吸烟约1包半/每天。饮酒约1斤/每天。
  婚育史 22岁结婚，育有一女一子体健。
  家族史否认家族中有阳性病史可载。
体格检查 T  37.8度 P77次/分  R 18次/分 BP  130/80MMHG 青年男性，消瘦精神差，意识清楚查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，咽红不肿，扁桃体不大，无颈静脉怒张，胸部呼吸运动正常，双肺呼吸音粗糙未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律77次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软。未见肠型及蠕动波、肠鸣音正常，脊柱四肢活动如常，生理反射存在病理反射未引出。
   嘱患者拍肺片，验血等完善相关检查。
   依据现有病史，请教各位老师，您的诊断思路?

作者: kangjing_dr 时间: 2015-9-7 19:24
本帖最后由 kangjing_dr 于 2015-9-7 19:26 编辑

中青年患者，发热、干咳为主。
考虑支原体肺炎、胸膜炎、急性支气管炎等常见疾病。
血常规和胸片先检查一下，目前可实验性抗支原体治疗：富露施、红霉素口服，观察体温情况。

作者: xzp_dragon 时间: 2015-9-7 21:40
病例特点：
1.男性、34岁
2.受凉后打喷嚏，流鼻涕，咽痛6天。自服感冒药“元顺”，抗菌素“阿莫西林”，症状无好转。后出现发热，体温37.9度，体温傍晚高晨起轻，手足发热感。伴咳嗽，为干咳无痰，剧烈咳嗽可咳出白色粘液痰。略感胸闷，无胸痛及呼吸困难。发病以来精神差、乏力、食欲差、二便正常。既往体健，否认高血压、心脏病病史。日常饮食不规律劳动强度大。吸烟约1包半/每天。饮酒约1斤/每天。
3.查体 T 37.8度 P77次/分 R 18次/分 BP 130/80MMHG ，消瘦精神差，意识清楚查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，咽红不肿，扁桃体不大，无颈静脉怒张，胸部呼吸运动正常，双肺呼吸音粗糙未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律77次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软。未见肠型及蠕动波、肠鸣音正常，脊柱四肢活动如常，生理反射存在病理反射未引出。

4.答问
诊断思路：
基本符合“上感”临床表现；体温37.8，咽红不肿，双肺呼吸音粗糙。似乎体征也支持“上感”，当然也可能是“支气管炎”。
需要怎么鉴别？低热、晨轻暮重、手足发热感、咳嗽多干咳无痰、剧烈咳嗽时有白色粘痰，怎么有点肺结核的貌样呢！剧烈咳嗽怎么很像支气管内膜结核！
当然，还需要鉴别肺癌。

作者: 旧日足迹 时间: 2015-9-7 21:58
1.诊断考虑：肺结核
2.诊断依据：患者干咳，无痰，傍晚发热明显，以低热为主，伴有乏力、纳差等结核中毒症状，其饮食不规律劳动强度大，导致其抵抗力下降而发病。
3.需鉴别：细菌性肺炎，一般伴有咳痰，查体肺部可闻及罗音，x线片可见片状阴影。病毒性肺炎，一般体温较高，可白色粘痰。胸部CT可有表现。至于心源性也要除外，感染性心内膜炎，目前不太支持。
治疗：给予抗炎、抗病毒，补液、营养支持等治疗。
4.进一步晚上血常规、血沉、C反应蛋白、EB病毒IGM、IGG测定、CMV-IGM、IGG测定、肝肾功能、心肌酶、结核抗体、风湿系列、胸片或胸部CT等检查。

作者: anne医生 时间: 2015-9-8 07:11
同意xzp_dragon斑竹老师的意见。患者临床表现与上感相符。但鉴于系青年患病人群支气管内膜结核不能排除！另外，患者长期有烟酒嗜好，且长期从事建筑工作，也不排除尘肺可能。

作者: WUQINGDAO 时间: 2015-9-8 10:43
患者烟酒过度可见素体险虚，现症表现风寒袭肺，小青龙加减；外感症除后，以百合固金加减。
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作者: myp383030 时间: 2015-9-8 11:11
谢谢楼主的分享，学习了
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作者: ybh317 时间: 2015-9-8 13:00
依据现有病史，考虑为肺结核与肺感,胸片与痰培养及血像检查能确诊.
处理:宣肺散寒,化痰止咳,
方药: 止嗽散加味

作者: yetaihei9558 时间: 2015-9-8 14:18
排除结核,肺癌。

作者: 梧桐孤剑 时间: 2015-9-8 14:53
结核，尘肺，肺部肿瘤都得注意鉴别
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作者: sophiajiao 时间: 2015-9-8 16:37
根据患者病史及临床体征，分析如下：
患者为青年男性，以干咳、发热为主要表现，可有胸闷症状，首先考虑结核但不排除胸膜炎、急性支气管炎等可能，患者有长期吸烟史及饮酒史，还有肺Ca的可能。
完善相关化验及检查：胸片、血常规、CRP、ESR、PPD、抗酸染色等，必要时肺CT或MRI、血培养。

其他楼上的老师们都说的很好了，不再赘述。

作者: 马艳医生 时间: 2015-9-8 18:25
同意2号同仁诊断支原体感染，胸膜炎肺结核不能排除。完善检查确诊。
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作者: a13583642763 时间: 2015-9-9 01:01
没有临床意义，发热用没用退热药？搞什么嘘头？有临床检验排除了上感？失望透顶
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作者: kangjing_dr 时间: 2015-9-14 07:07
@浪漫海岸线
后期结果如何，请您做个总结哦。

作者: tanggang120 时间: 2015-9-20 15:31
诊断考虑：1肺结核？，患者干咳，无痰，傍晚以低热为主，伴有乏力、纳差等结核中毒症状，，
2.急性支气管炎？，胸片结果很重要，必要是ct
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