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标题: 突发昏迷半小时 [打印本页]

作者: 冷丁 时间: 2015-8-22 21:54
标题: 突发昏迷半小时
患者:女，49岁，务农
代主诉:突发昏迷半小时余
现病史:家属代诉病人凌晨4时许睡觉时突然自诉手脚麻木（家属自认为属一侧肢体，原因是病人伸出一臂，面带惊色述手麻，紧接着述腿麻，但左右未知），继之出现昏迷，口吐少量白沬，双上肢屈曲抖动，下肢略曲，呼之不应，并伴呕吐胃内容物一次。家属拨“120”。
既往史:患“肾炎”20余年，已治愈，<具体不详>，患高血压病史，具体控制不详。
个人、婚育及家族史:无特殊。
         体格检查
  T39、6，p118，R22，BP210/110。
   发育正常，昏迷状态，未进食水．二便未排。GIasgow评分3分（E1V1M1），全身皮肤粘膜无紫绀、黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，头无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，角膜无异常，双侧瞳孔直径约1、0mm，对光反射消失，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常开筒形，无鼻翼撑动，双侧鼻腔通畅，未见异常分泌物及出血，口唇稍紫绀，颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺无肿大，未触及明显震颤，无包块，胸廓对称  ，两肺呼吸音粗，可闻及多量湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，听诊，心律118次／分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无肌紧张，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及，**与直肠及生殖器未查，脊柱四肢无畸形，双下肢无明显水肿，四肢肌张力正常，肌力检查不能进行。生理反射存在，双下肢病理征阳性。

这样的病人:
1、发病特点是什么？
2、该考虑哪些病？
3、最可能的诊断是什么？

（确诊病例，欢迎大家讨论。三天后公布答案）

作者: kangjing_dr 时间: 2015-8-23 00:38

zcmxan 发表于 2015-8-22 23:55
1、发病特点是什么？
2、该考虑哪些病？
3、最可能的诊断是什么？

希望您可以参与病例讨论。不要灌水哦。
回复病例讨论可能会得到积分奖励，请珍惜学习机会。
期待您在全科版能学到东西。

作者: shaouwu 时间: 2015-8-23 11:44
本帖最后由 shaouwu 于 2015-8-23 11:46 编辑

1，急性起病。
2.意识障碍伴抽搐，有高血压病。考虑脑血管意外可能性大，高血压危象？
3，双侧瞳孔缩小，双侧病理征阳性。脑干出血可能性最大高血压病 3级极高危组

作者: anne医生 时间: 2015-8-23 13:18
本帖最后由 anne医生于 2015-8-23 13:21 编辑

1、发病特点是什么？
①49岁女性患者，于夜间安静时起病，突发而危笃；②既往有“肾炎”20余年，已治愈，<具体不详>，患高血压病史，具体控制不详；③继偏身麻木后进入昏迷，口吐少量白沬，双上肢屈曲抖动，下肢略曲，呼之不应，并伴呕吐胃内容物一次；④查体见T39、6，p118，R22，BP210/110。昏迷状态，GIasgow评分3分（E1V1M1），皮肤粘膜无紫绀、黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔直径约1、0mm，对光反射消失，颈软，两肺呼吸音粗，可闻及多量湿性啰音，双下肢无明显水肿，四肢肌张力正常，双下肢病理征阳性。心腹无明显异常，神经系统定位体征不著。⑤其他辅助检查缺乏。
2、该考虑哪些病？
根据楼主提供的信息，本例患者要考虑以下疾病：
①高血压急症：包括恶性高血压、高血压危象、高血压脑病、高血压合并急性左心衰竭、颅内出血等。高血压急症是指高血压患者，血压在短时间内(数小时或数天)显著的急骤升高，同时伴有靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合征，可见于高血压病和某些继发性高血压。本例蛛丝马迹的线索均提示高血压急症。首先考虑；
②隐匿性中毒：需仔细询问病史以及既往服药史，包括可能的非治疗药物接触史；
③狼疮性脑病：患者既往病因不明确的“肾炎”，以及高血压表现，目前虽未提示SLE诊断线索，鉴于女性成年高发病人群让人不得不考虑该病，应进一步排除；
④癫痫后昏迷：多有反复发作史，本例未能排除首次发作，之后昏迷的可能；
⑤原醛症：可有高血压史以及以神经系统症状首发起病者，本例由于缺乏相关的辅助检查内容，不能排除。应做相应检查，协助诊断；
⑥癔病：多见于女性发病人群，多由于生气或突发变故后发生，但一般无其他体征与病理征，所以本例基本不考虑。
3、最可能的诊断是什么？

最可能的诊断为高血压急症。原醛症不能排除。

作者: 李伯成 时间: 2015-8-23 15:19
1、发病特点是什么？
①49岁女性患者，于夜间安静时起病，突发而危笃；②既往有“肾炎”20余年，已治愈，<具体不详>，患高血压病史，具体控制不详；③继偏身麻木后进入昏迷，口吐少量白沬，双上肢屈曲抖动，下肢略曲，呼之不应，并伴呕吐胃内容物一次；④查体见T39、6，p118，R22，BP210/110。昏迷状态，GIasgow评分3分（E1V1M1），皮肤粘膜无紫绀、黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔直径约1、0mm，对光反射消失，颈软，两肺呼吸音粗，可闻及多量湿性啰音，双下肢无明显水肿，四肢肌张力正常，双下肢病理征阳性。心腹无明显异常，神经系统定位体征不著。⑤其他辅助检查缺乏。
2、该考虑哪些病？
高血压急症：包括恶性高血压、高血压危象、高血压脑病、颅内出血
原醛症
癔病脑血管意外
3、最可能的诊断是什么？脑血管意外高血压脑病

作者: 旧日足迹 时间: 2015-8-23 20:05
1、发病特点是什么？
患者中年女性，睡眠中急性发病，以神经系统症状为主。
2、该考虑哪些病？
第一颅内疾病，脑卒中，第二急性感染性疾病，本病例无明显感染前驱症状，不考虑，第三水电解质平衡紊乱，第四各种中毒，如安眠药中毒，一氧化碳中毒，本患者无相关病史，暂时不考虑。第五内分泌代谢性疾病，如肾性脑病。本患者曾有肾炎，注意除外。
3、最可能的诊断是什么？
目前据病史症状最可能的诊断:脑出血或大面积脑梗死或脑干梗死。
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此消息发自Android版诊疗助手

作者: qq312803617 时间: 2015-8-23 20:29
坐等大神们的诊断

作者: sophiajiao 时间: 2015-8-23 21:16
1、发病特点是什么？
在安静休息的状态下发病，起病比较急，患者血压较高，而且出现肢体麻木症状，病理征阳性。
2、该考虑哪些病？
首先考虑脑血管病变：有高血压病史，安静发病，肢体麻木，病理征阳性；
其次考虑高血压急症：发作时血压较高BP210/110，昏迷；
第三考虑癫痫：昏迷，口吐少量白沬，双上肢屈曲抖动，下肢略曲，呼之不应，并伴呕吐胃内容物一次；
第四考虑嗜络细胞瘤？发病时血压较高，但缺乏平日血压情况。
还要考虑药物或农药中毒引起：意识障碍，瞳孔缩小...
3、最可能的诊断是什么？
最可能的诊断：脑血管意外、癫痫、“两肺呼吸音粗，可闻及多量湿性啰音”，这个怎么解释？出现肺水肿吗？

还请冷丁老师揭晓答案。

作者: smiledog 时间: 2015-8-23 23:53
脑桥出血，高血压极高危组。

作者: kangjing_dr 时间: 2015-8-24 08:06
印象：脑桥出血可能性大。

作者: xzp_dragon 时间: 2015-8-24 10:24
本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-8-24 10:29 编辑

一、发病特点：
1.女性，49岁，务农
2.急性起病，昏迷半小时。
3.睡眠中起病，先有肢体麻，随即昏迷，抽搐，呕吐。
凌晨4时，睡觉中发病，先醒来自诉手脚麻木（或为单侧，左右未知），随即昏迷，口吐白沬（没有血色？），双上肢屈曲抖动，下肢略曲，呕吐胃内容物1次。
4.既往曾患“肾炎”20余年，已治愈（肾功损害可疑），患高血压病（肾性高血压？原发性高血压？）。
5.体征：
高热；血压增高（平均动脉压143mmHg）；
昏迷，针尖样瞳孔；GIasgow评分3分（E1V1M1）提示极其严重的昏迷，预后很差。
双侧病理征。（很奇怪——颈软，四肢肌张力正常，腱反射正常，或处于损伤休克期）。
肺部罗音（感染？急性左心衰？昏迷呕吐导致误吸？），心律快（脑心综合症？发热？心衰？）。

体温39.6，脉搏118，呼吸22，血压210/110。昏迷状态，GIasgow评分3分（E1V1M1），无紫绀，无黄疸，无皮疹，无出血，眼睑无浮肿，无贫血貌，双侧瞳孔直径约1.0mm（传说中的针尖样瞳孔），对光反射消失，外耳道、鼻腔未见异常分泌物及出血。口唇稍紫绀（前述无紫绀，略有矛盾，口内无血性分泌物，无舌咬伤），颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中。两肺呼吸音粗，可闻及多量湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，听诊，心律118次／分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力检查不能进行（Glasgow Score 3 point，E1V1M1，说明瞳孔没反应，压眶没反应，四肢强**没反应）。生理反射存在，双侧病理征阳性。

二、诊断与鉴别：
1.急性脑血管意外，定位脑干（桥脑以上），定性出血/或缺血；
2.急性脑血管意外，定位双侧半球，靠近中线部位，比如桥脑、内囊，涉及脑室内，定性出血；
3.继发性癫痫；
4.高血压脑病，高血压病3级，极高危；
5.急性左心衰；
6.肺炎（感染性、吸入性）
7.中枢神经系统感染
8.中枢神经系统中毒
9.全身性代谢性疾病

三、初步诊断
1.急性脑血管意外，定位脑干（桥脑以上），定性出血/或缺血；
2.继发性癫痫；
3.高血压病3级，极高危
4.吸入性肺炎
不能解释的情况：发热太突然，是不是原先就有发热？神经系统情况进展太快，神经系统体征不完全统一，比如颈软，比如肌张力正常，比如腱反射正常。
需要根据进一步详细的病史、体征、化验、检查排除。

感谢楼主的分享！期待正解！

作者: lxl 时间: 2015-8-24 11:15
一、发病特点：女性49岁，既往高血压病史，急性起病，意识丧失，瞳孔缩小，生命体征不稳定（急起高热，血压高），无神经系统定位体征，脑膜**征未交待。
二、考虑疾病：脑干出血或梗死，珠网膜下腔大面积出血。高血压脑病，中毒，代谢性疾病引起的脑功能障碍待排。
三、最可能为脑干出血或急性梗死以及珠网膜下腔大面积出血。此两种疾病均可迅速引起高热，前者为生命中枢功能失调，后者为血液直接**脑室所致。

作者: 浪漫海岸线 时间: 2015-8-24 13:53
这样的病人:
1、发病特点是什么？
1)患者女性，49岁（中年女性)，家属代诉病人凌晨4时许睡觉时突然自诉手脚麻木(静态发病）2)（家属自认为属一侧肢体，原因是病人伸出一臂，面带惊色述手麻，紧接着述腿麻，但左右未知），继之出现昏迷，口吐少量白沬，双上肢屈曲抖动，下肢略曲，呼之不应，并伴呕吐胃内容物一次。(梗塞形成?压迫症状?）。3)高血压病史，BP210/110。4)GIasgow评分3分（E1V1M1），评分低，病情严重。
2、该考虑哪些病？
首先考虑脑血管意外，如脑梗塞，脑出血(这个动态发病的多)。2)高血压急症。
3、最可能的诊断是什么？
个人认为脑血管意外的可能性大。
期待楼主正解。

作者: 济铭梦想 时间: 2015-8-24 19:31
目前据病史症状最可能的诊断:脑干血脑桥出血可能性大 脑疝形成的可能 T39、6中枢性高热

作者: 天上星星 时间: 2015-8-24 20:01
看到这个 病例的时候是在我的一个群里，讨论非常激烈。我也参与了，也说说我的观点。
我考虑的诊断是
病例特点
1 女49岁高血压病史
2静态发病，昏迷高热口吐白沫  病情发展快速
3 血压高体温高瞳孔缩小肺部大量湿性啰音  病理征+
初步诊断
1脑干出血（脑桥部位）合并神经源性肺水肿
2脑疝
3高血压病3级，极高危
依据

4点的时候发病接近凌晨 ----这个时候是快波睡眠状态多 ----血压波动比较大 ---患者有高血压病史 ---突
然的血压**动 ----导致脑干出血
这个是从发病的时间上解释为什么考虑脑出血的可能性大
2 从发病后病情发展之快令人恐怖 4点后出现昏迷到出病历的时候出现高热 ----估计是中枢性高热
3 肺部大量的湿性啰音 ---这个说明是危重病情的应激状态和呼吸中枢相关
4瞳孔缩小进一步验证我的判断
上面这些是我在群里的观点。

作者: darlin7 时间: 2015-8-24 21:00
1、发病特点是起病急，病程短，有高血压病史。2、考虑是否有脑出血、脑梗塞、脑炎、中毒、癔症等。3、最可能诊断为脑出血和脑梗塞。

作者: 冷丁 时间: 2015-8-25 22:28
患者于07：30（入院后3小时）出现呼吸停止指脉氧降至32%，心律下降，立即给予抢救，经口气管插管成功，病情稳定。至上午九时，患者持续呼吸机支持，双眼撞孔不等大，左2、0，右眼4、0，光反射消失，血压仍偏高，持续给予控制血压．体温持续40℃左右，对症降温效果差，伴有寒战。期间伴呕吐，可见咖啡色液引出。心肺听诊同前。脑疝形成！
至晚上九时，血压迅速下降，撤硝普纳，改多巴胺、间羟胺应用。家属谈话后放弃治疗而出院。

本来以为这个病人属已明确诊断病例，看来冷丁记混了。
那天看到病人（当时无寒战），昏迷、四肢肌张力尚可、瞳孔1、0，轻微鼾音，结合急性起病、进展迅速、病情重，考虑脑干出血。告诉家属多带人准备回院CT检查（就一个女家属）。但路上观察，病人不算太平（与脑干病变那种异常安静的症状不符），不典型抽搐两次，张口、抬头、上肢轻曲、抖动。更气愤的是，刚进医院，一次较长时间的抽搐发作了，CT是没办法进行了（过后回想，若能等待或药物控制癫痫发作，创造出一个CT的机会，也许就不会落遗憾了）。
送到1cu门口，病人不抽了。过床过程中，再看瞳孔，双侧恢复至2、0，但对光反射仍无。1cu也想尽力创造CT检查的机会，推了安定10Mg，不料二分钟后，抽搐再次发作。三小时后呼吸停止，又两小时脑疝形成，至晚上九时，血压往下掉。放弃了！
所以，这个病人的诊断完全靠推断了。
考虑出血依据很充分。但具体部位可能可能各执一词了，象1CU就下了一个“脑干出血”的诊断。
冷丁之所以考虑丘脑出血破入脑室，主要有以下几点:
1、早期的高热；2、抽搐，很少见到有脑干出血所致抽搐发生，并且这种不典型的抽搐动作；3、另一个就是寒战，给我的感觉，这个“寒战”可能大家理解有误，应该是一种抖动吧，丘脑出血**椎体外系所致的一种独有症状，记得我在一例老年小量丘脑出血（外侧）病人中，对此有过描述。
以上是冷丁对该病人的一点浅见，欢迎大家争论，提出更合理的意见。
回帖中，有爱友对双肺多量湿啰音提出了很中肯的见解一一高血压致肺水肿，对此冷丁没有深入研究过，临床多见的是脑出血昏迷病人误吸及抽搐导致的呼吸道分泌物过多（刚发作时的口吐白沫）。而是否伴有其它原因，临床上很少做过多考虑。遗憾的还有病人血压始终不能降下来，直至突然下降需要升压药维持，并遂即离院放弃。看来，也是一个小疑案了。
而大家所关心的心源性、电解质、血糖、肾性等问题，后来的检查结果均正常或接近正常，可以排除。而中毒依据病史及发病经过，也可以排除。

作者: kangjing_dr 时间: 2015-8-26 07:22

冷丁发表于 2015-8-25 22:28
患者于07：30（入院后3小时）出现呼吸停止指脉氧降至32%，心律下降，立即给予抢救，经口气管插管成功，病情 ...

您给我出了难题了。
个人认为脑干出血也是有依据的，丘脑出血倒也符合。
我不关心病人的诊断，我倒关系如何给爱友加分。
我的意见是：诊断脑干出血、丘脑出血且格式正确者均可加分。
您意下如何。

作者: huntermen 时间: 2015-8-26 16:58
起病急促，多以神经系统症状为主。
多考虑颅脑疾病，不排除恶性高血压，癫痫，中毒。
脑出血

作者: kangjing_dr 时间: 2015-8-26 20:00
本帖最后由 kangjing_dr 于 2015-8-26 20:01 编辑

冷丁发表于 2015-8-25 22:28
患者于07：30（入院后3小时）出现呼吸停止指脉氧降至32%，心律下降，立即给予抢救，经口气管插管成功，病情 ...

好的。按照脑出血诊断，并详细回答三个问题者加一个专业分。
感谢您提供病例讨论。

作者: shaouwu 时间: 2015-8-28 21:30

shaouwu 发表于 2015-8-23 11:44
1，急性起病。
2.意识障碍伴抽搐，有高血压病。考虑脑血管意外可能性大，高血压危象？
3，双侧瞳孔缩小， ...

求个专业积分，混了10多年了还是1个积分

作者: kangjing_dr 时间: 2015-8-28 21:46

shaouwu 发表于 2015-8-28 21:30
求个专业积分，混了10多年了还是1个积分

获得积分的途径很多。
机会来了：https://bbs.iiyi.com/thread-2621495-1.html
您在本病例中的回答too simple！也不是第一个回答正确的，故而没有加分。
发表原创病例讨论会得分，注意要符合格式。
为了营造良好的学习氛围，全科版加分相对严格一些，但只要您根据要求发帖和回帖，积分不会成问题。
有的老师一个月几十分没有问题。
加油，期待您的精彩。

作者: lxl 时间: 2015-9-28 21:19

冷丁发表于 2015-8-25 22:28
患者于07：30（入院后3小时）出现呼吸停止指脉氧降至32%，心律下降，立即给予抢救，经口气管插管成功，病情 ...

本人见过不少昏迷病人都会有肺部湿性啰音，或者说肺水肿，有时不经处理一旦清醒即迅速好转。一些昏迷患者既往并无高血压，所以本人认为此例肺水肿应为神经源性肺水肿，而不是高血压致急性左心衰所引起的肺水肿。应缺乏大样本统计资料，请各位专家指正。

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