女，31岁。未婚。以恶心、呕吐4d入院。4d 前患者受凉后出现恶心、呕吐，当地卫生院以胃肠型感冒治疗无好转，转我院。
既往体健。末次月经时间为发病前1周，排除妊娠。
门诊查血白细胞11.5×109/L，尿糖（+++），尿酮体（++），血糖20.5mmol/L，血酮6mmol/L，尿素7.3mmol/L，以糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）收入院。
查体：血压90/60mmHg。双肺呼吸音稍粗糙，未闻及干湿性啰音；心律95/min，可闻及早搏1～2/min，未闻及杂音；腹平坦，上腹部压之不适，无明显压痛及反跳痛，肝脾未触及。
入院诊断为DKA，予小剂量胰岛素及补液治疗，4d后血糖7.5mmol/L，余实验室指标恢复正常，但恶心、呕吐症状无好转。
请消化内科医师会诊，考虑胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），予禁食水、保护消化道黏膜、胃肠外营养等对症治疗2d，恶心、呕吐症状明显好转。
行胃镜检查报告：反流性食管炎（C级）；慢性浅表性胃炎；幽门螺杆菌（-）。糖耐量试验（+）。补充诊断：2型糖尿病；GERD。
在调整血糖的同时，应用质子泵抑制剂、促胃动力药，治疗20d后恶心、呕吐症状完全消失，血糖平稳，出院。
讨论
GERD是指胃十二指肠内容物反流入食管而引起的胃灼热、反酸等症状和咽喉、气管等食管以外组织的损害，部分患者内镜下可见食管黏膜炎性变，又称反流性食管炎。中老年人由于胃贲门括约肌松弛，食管腔内压力下降，加之胃排空异常，易引起胃及十二指肠内容物反流；胃液中的盐酸和胃蛋白酶，十二指肠液中的胆酸、胰液和溶血性卵磷脂等均可同时反流入食管，共同侵蚀食管上皮细胞的角化层，并使之变薄或脱落。反流物中的H+及胃蛋白酶则透过新生的鳞状上皮细胞层而渗入食管组织，引起食管炎。
GERD典型表现为胃灼热、反酸、胸骨后疼痛，但部分患者无反流症状，而仅表现为恶心、呕吐，或胸闷、心慌、胸痛及咳嗽、喘息、咽部不适等食管外症状。DKA临床表现也可出现食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状，与GERD不典型表现有相似之处，因此，当两者并存时，接诊医师易先入为主，做出仅满足于现有表现的诊断。
本例以恶心、呕吐 首发，缺乏食管反流典型症状，实验室检查符合DKA诊断标准，且患者发病前有受凉感冒史，此为DKA的常见诱因，初诊医师未能全面判断病情，满足于DKA的诊断。患者入院时恶心、呕吐症状已持续4d，体液大量丢失，食物摄入不足，脂肪分解加速，血酮升高，可能是导致DKA的重要诱因，故推断本例是GERD和DKA互为因果。
临床医生要建立整体观念，掌握疾病内在联系，不仅要了解疾病典型症状，而且更应重视对不典型症状的认知，才能减少漏误诊，提高疾病确诊率。
作者：石家庄医学高等专科学校西校区内科教研室 张玲慧 武静蕊；来源：《临床误诊误诊》
谢谢分享 一般的误诊都是检查 查体以及病史不充足引起的。我曾经见过一例酒后呕吐导致咳嗽的<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/--> 最后确诊的胃底喷门撕裂症。| 欢迎光临 爱爱医医学论坛 (https://bbs.iiyi.com/) | Powered by Discuz! X3.1 |