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标题: 流脑的早期诊断及治疗 [打印本页]

作者: 谢戏 时间: 2005-3-18 16:50
标题: 流脑的早期诊断及治疗
诊断

凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变，体检发现皮肤、黏膜有瘀点、瘀斑，脑膜**征阳性者，即可作出初步临床诊断。脑脊液检查可进一步明确诊断，确诊有赖于细菌学检查。免疫学检查有利于早期诊断。
病例定义：若从其血液、脑脊液或其它未污染体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌，则为**(confirmed case)；若只能从其未污染血液或体液中检出革兰阴性双球菌，则为推定病例(presumptive case)；抗原试验阳性、但培养阴性的病人，则为可能病例(probable case)。

鉴别诊断

1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克 ①肺炎链球菌感染多见于成年人，大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤。②流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿。③金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染。④铜绿假单胞菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后。⑤革兰氏阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。此外，上述细菌感染的发病均无明显季节性，以散发为主，无皮肤瘀点、瘀斑。确诊有赖于细菌性检查。
2．结核性脑膜炎多有结核病史或密切接触史，起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，神经系统症状出现晚，无瘀点、瘀斑，以及脑脊液白细胞数较少且以单核细胞为主，蛋白质增加，糖和氯化物减少，脑脊液涂片抗酸染色可检查抗酸染色阳性杆菌，容易于流脑鉴别。

治疗

一）普通型
1．一般治疗强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证足够液体量及电解质平衡。
2．病原治疗尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。近年来脑膜炎球菌已出现耐药菌株，应引起注意。常选用以下抗菌药物。
(1)青霉素：至目前，青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。虽然青霉素不易透过血脑屏障，即使在脑膜炎时也仅为血中的10％～30％，但加大剂量能在脑脊液中达到治疗有效浓度，治疗效果满意。剂量成人20万U/kg，儿童20万～40万U/kg，分次置5％葡萄糖液内静滴，疗程5～7d。
(2)头孢菌素：第三代头孢菌素对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒性低。头孢噻肟剂量，成人2g，儿童50mg/kg，每6h静滴1次；头孢曲松成人2g，儿童50～100mg/kg，每12h静滴1次。疗程7d。
(3)氯霉素：易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的30％～50％，除对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性外，对肺炎球菌和流感杆菌也敏感，但需警惕其对骨髓造血功能的抑制，故用于不能使用青霉素或病原不明患者。剂量成人2～3g，儿童50mg/kg，分次加入葡萄糖液内静滴，症状好转后改为肌注或口服，疗程7d。
(4)磺胺药：磺胺嘧啶或复方磺胺甲噁唑，由于耐药菌株增加，现已少用或不用。
3.对症治疗高热时物理降温及应用退热药物；如有颅内压升高，可用20％甘露醇1～2g/kg，儿童每次0.25g/kg，脱水降颅压，每4～6h一次，静脉快速滴注。
（二）暴发型
1．休克型
(1)应尽早使用有效抗菌药物：青霉素每日20～40万U/kg，用法同前。
(2)迅速纠正休克：在纠正血容量和酸中毒的基础上，如休克仍无明显好转，应选用血管活性药物。首选副作用较小的山莨菪碱(654-2)，每次0.3～0.5mg/kg，重者可用1mg/kg，每10～15min静注1次，见面色转红，四肢温暖，血压上升后，减少剂量，延长给药时间而逐渐停药。阿托品可替代山莨菪碱。亦可使用多巴胺，剂量每分钟2～6ug/kg，根据治疗反应调整浓度和速度。如休克仍未纠正，且中心静脉压反有升高，或肺底出现湿啰音等瘀血体征时可考虑应用酚妥拉明(苄胺唑啉)治疗，剂量5～10mg/次，以葡萄糖液500～1 000ml稀释后静滴，开始宜慢，以后根据治疗反应调整滴速。
(3)肾上腺皮质激素：短期应用，减轻毒血症，稳定溶酶体，也可解痉、增强心肌收缩力及抑制血小板凝聚，有利于抗休克。氢化可的松成人每日100～500mg，儿童8～10mg/kg，休克纠正即停用，一般应用不超过3d。
(4)抗DIC治疗：如皮肤瘀点、瘀斑不断增加，且融合成片，并有血小板明显减少者，应及早应用肝素治疗，剂量每次0.5～1mg/kg加入10％葡萄糖100ml内静脉滴注，4～6h可重复一次，多数病人应用1～2次即可见效而停用。高凝状态纠正后，应输入新鲜血液、血浆及应用维生素K，以补充被消耗的凝血因子。
(5)保护重要脏器功能：如心律明显增快时用强心剂。
2．脑膜脑炎型
(1)应尽早使用有效抗菌药物：用法同休克型。
(2)减轻脑水肿及防止脑疝：本型病人治疗的关键是早期发现颅压升高，及时脱水治疗，防止脑疝及呼吸衰竭。用20％甘露醇，用法同前。如症状严重，可交替加用50％葡萄糖静脉推注，直到颅内高压症状好转，同时注意补充电解质。
(3)肾上腺皮质激素：除上述作用外，并有减轻脑水肿降颅压作用，常用**，成人每日10～20mg，儿童0.2～0.5mg/kg，分1～2次静脉滴注。
(4)防止呼吸衰竭：对呼吸衰竭病人，予以吸痰、保持呼吸道通畅，并吸氧。在应用脱水剂同时，应用山梗菜碱、回苏林等呼吸**。如呼吸衰竭症状仍不见好转反而加重，甚至呼吸停止，则应尽早气管切开及应用人工呼吸器。并应进行血气分析监测。
(5)对症治疗：有高热及惊厥者应用物理及药物降温。并应尽早应用镇静剂，必要时行亚冬眠疗法。

作者: 长弓·无弦 时间: 2009-5-14 21:49
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