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标题: 疑难病例——腹泻一年，再发加重6天入院。答案已公布！ [打印本页]
作者: 旧日足迹    时间: 2015-4-18 21:40
标题: 疑难病例——腹泻一年，再发加重6天入院。答案已公布！
本帖最后由 旧日足迹 于 2015-7-10 21:48 编辑

患者男性，35岁，农民。
主诉:间断<!--IIYITAG:8:fuxie-->腹泻<!--IIYITAG:/8:fuxie-->1年，加重6天。
现病史:患者于一年前无明显诱因出现腹泻，呈稀软便，每日3-6次，无脓血，无里急后重，无发热，无恶心呕吐，自服氟哌酸可好转，后上述症状反复发作，自服氟哌酸或庆大霉素可缓解，未系统治疗，6天前无明显诱因腹泻再发加重，呈浠水样，无脓血，无里急后重，无恶心呕吐，无<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->，每日最多10余次，无发热，自服氟哌酸及阿奇霉素效果差，伴周身乏力，为求系统治疗入院。
患者自发病以来，精神差，食欲可，尿量可，体重无明显变化。
既往体健，否认<!--IIYITAG:8:ganyan-->肝炎<!--IIYITAG:/8:ganyan-->结核等疾病。
查体:血压130/78毫米汞柱，结膜略苍白，巩膜无黄染，心肺阴性，腹平坦，未见胃肠型及腹壁<!--IIYITAG:8:jingmaiquzhang-->静脉曲张<!--IIYITAG:/8:jingmaiquzhang-->，无明显压痛，扣鼓音，肠鸣音活跃，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
辅助检查如下，
讨论内容:1.诊断，
2.鉴别诊断
3治疗。
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作者: 旧日足迹    时间: 2015-4-18 21:53
[attach]1890448[/attach][attach]1890449[/attach][attach]1890450[/attach][attach]1890451[/attach][attach]1890455[/attach][attach]1890454[/attach][attach]1890453[/attach][attach]1890452[/attach]辅助检查如图，
作者: 旧日足迹    时间: 2015-4-18 21:55
[attach]1890456[/attach][attach]1890456[/attach]继续接楼上的辅助检查，
作者: 旧日足迹    时间: 2015-4-18 21:56
[attach]1890457[/attach]
作者: 旧日足迹    时间: 2015-4-18 21:58
[attach]1890458[/attach][attach]1890459[/attach][attach]1890460[/attach][attach]1890461[/attach][attach]1890462[/attach][attach]1890463[/attach][attach]1890464[/attach][attach]1890465[/attach]
作者: 旧日足迹    时间: 2015-4-18 22:00
第二个血气是纠酸后复查的。
作者: fubaishi    时间: 2015-4-18 22:21
舌诊？脉诊？
作者: zisedelei    时间: 2015-4-18 23:17
新手 弱弱的说几句  从化验结果来看  首先考虑  病毒型<!--IIYITAG:8:ganyan-->肝炎<!--IIYITAG:/8:ganyan-->引起的<!--IIYITAG:8:fuxie-->腹泻<!--IIYITAG:/8:fuxie--> 不排除<!--IIYITAG:8:ganai-->肝癌<!--IIYITAG:/8:ganai-->的可能  病人有乙<!--IIYITAG:8:ganbing-->肝病<!--IIYITAG:/8:ganbing-->史 同时伴有甲胎球蛋白的增高  最好能通过肝脏彩超或者 消化系统MIR 来明确诊断
考虑二点 血肌酐 尿素氮 都高于正常值  尿常规现实 有两个加号   按体重70kg 折算   考虑中度肾损害  是否考虑 是<!--IIYITAG:8:shengongnengshuaijie-->肾衰<!--IIYITAG:/8:shengongnengshuaijie-->引起的  能否检查 肾五蛋白   新手发言 不考见笑
作者: kaixindou1    时间: 2015-4-18 23:26
zisedelei 发表于 2015-4-18 23:17
新手 弱弱的说几句  从化验结果来看  首先考虑  病毒型肝炎引起的腹泻 不排除肝癌的可能  病人有乙肝病史  ...

老师不用弱弱的说，直接可以讲课了。学习了，老师谦虚哦
作者: 张文富大夫    时间: 2015-4-19 00:00
拙见：血肌酐增高，补体下降，大便潜血，我觉得第一诊断应考虑免疫性疾病，溃疡性结<!--IIYITAG:8:changyan-->肠炎<!--IIYITAG:/8:changyan-->可能，柳氮磺吡啶试治疗。鉴别诊断，需除外<!--IIYITAG:8:keluoenbing-->克罗恩病<!--IIYITAG:/8:keluoenbing-->和<!--IIYITAG:8:hongbanlangchuang-->红斑狼疮<!--IIYITAG:/8:hongbanlangchuang-->。
作者: 张文富大夫    时间: 2015-4-19 00:01
期待你的答案！
作者: wangsen202    时间: 2015-4-19 09:00
相信中西结合
作者: liangxincai    时间: 2015-4-19 21:19
是不是该向<!--IIYITAG:8:yixianai-->胰腺癌<!--IIYITAG:/8:yixianai-->这方面考虑，查腹部CT，彩超，监测CA19-9。
作者: 旧日足迹    时间: 2015-4-20 12:45
继续更新资料，泌尿系彩超提示双多发肾囊肿。有机会上传照片，希望大家关注。
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作者: anne医生    时间: 2015-4-20 20:00
本帖最后由 anne医生 于 2015-4-21 12:43 编辑

<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->特点：
1.男，35岁，农民；2.间断<!--IIYITAG:8:fuxie-->腹泻<!--IIYITAG:/8:fuxie-->1年，口服吡哌酸可缓解，此次加重6天，为水样便，再服上述药物及阿奇霉素无效；3.既往体健，否认<!--IIYITAG:8:ganyan-->肝炎<!--IIYITAG:/8:ganyan-->结核等疾病；4.一般查体无提示诊断的体征线索；5.辅查提示多系统损害：轻度<!--IIYITAG:8:pinxue-->贫血<!--IIYITAG:/8:pinxue-->；<!--IIYITAG:8:yigan-->乙肝<!--IIYITAG:/8:yigan--><!--IIYITAG:8:xiaosanyang-->小三阳<!--IIYITAG:/8:xiaosanyang-->；肝酶学轻度异常；肾功异常；<!--IIYITAG:8:zhongliu-->肿瘤<!--IIYITAG:/8:zhongliu-->标志物：AFP及CA199异常；补体C3低；CK-MB轻度增高；血沉快；ANA系列及ANCA均阴性；抗HCV、HIV和TP阴性；高钾；代酸；尿蛋白2+，白细胞增多，潜血2+；粪潜血2+。泌尿系彩超提示双多发<!--IIYITAG:8:shennangzhong-->肾囊肿<!--IIYITAG:/8:shennangzhong-->。
根据上述特点，试着分析如下：
1.初步排除SLE、ANCA相关<!--IIYITAG:8:xueguanyan-->血管炎<!--IIYITAG:/8:xueguanyan-->、<!--IIYITAG:8:binggan-->丙肝<!--IIYITAG:/8:binggan-->、AIDS。
2.慢性乙型肝炎和肾囊肿诊断明确;慢性肾功能不全（氮质血症期）；乙型肝炎相关性<!--IIYITAG:8:shenyan-->肾炎<!--IIYITAG:/8:shenyan-->？<!--IIYITAG:8:niaoluganran-->尿路感染<!--IIYITAG:/8:niaoluganran-->不除外；慢性肝炎的患者出现肝炎活动，也可以伴随AFP偏高，大部分患者经过保肝治疗，肝功能好转后AFP可以下降。鉴于AFP增高，需连续监测B超或CT等以便发现早期<!--IIYITAG:8:ganai-->肝癌<!--IIYITAG:/8:ganai-->可能；
3.肠结核：患者间断腹泻1年，既往否认结核史，但鉴于多系统损害也常见于结核，而肠结核多继发于肠外结核。目前辅助检查缺乏鉴别结核的资料，应做胸片、PPD试验、TB-Ab等进一步排除之；
4.炎症性肠病：主要分为<!--IIYITAG:8:keluoenbing-->克罗恩病<!--IIYITAG:/8:keluoenbing-->和溃疡性结<!--IIYITAG:8:changyan-->肠炎<!--IIYITAG:/8:changyan-->两类。除长期腹泻外，尚有<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->、呕吐、血便或体重减轻等一些相关的症状，部分患者还有关节症状；本例无相应症状与体征，暂不考虑。结肠镜和***组织切片等有助于诊断；
5.胰性<!--IIYITAG:8:huoluan-->霍乱<!--IIYITAG:/8:huoluan-->综合征：又称水泻伴低血钾胃液缺乏(WDHA)综合征或Verner-Morrison综合征。本征十分少见，多因血管活性肠肽瘤(VIPoma)、胰腺腺瘤释放VIP引起。本例腹泻近1年，此次加重6天来为水样腹泻，不能排除这种可能，诊断依靠临床表现和化验，目前尚无特异性诊断方法。可进一步查腹部彩超或CT协助诊断。

关于治疗：以治疗乙型肝炎为主，应采取抗<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->（避免应用加重肾损害的抗生素）、抗病毒（干扰素或核苷酸类似物)、保肝、护肾、营养支持、输液、纠正水电紊乱和酸碱失衡等综合治疗措施，同时，积极进行其他辅查，指导治疗和鉴别诊断。
作者: z1340385457    时间: 2015-4-21 08:18
病人病程长，是不是长期服用抗菌药物，造成肠道菌群失调性<!--IIYITAG:8:changyan-->肠炎<!--IIYITAG:/8:changyan-->引起的。
作者: 旧日足迹    时间: 2015-4-22 12:45
回复 10# 张文富大夫

溃疡性结肠炎一般不会引起血气变化的。
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作者: guoguo12131    时间: 2015-4-23 06:08

{MOD}，谢谢
作者: 旧日足迹    时间: 2015-4-25 09:18
患者病史是比较长，但是没有长期服用抗生素。
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作者: 你给我晴天    时间: 2015-4-25 17:16
liangxincai 发表于 2015-4-19 21:19
是不是该向胰腺癌这方面考虑，查腹部CT，彩超，监测CA19-9。

这个先不能考虑胰腺ca吧，个人认为还是倾向于肠道。做个纤维肠镜吧。
作者: 赤驹999    时间: 2015-4-28 12:32
不排外肠易激综合征
作者: 小白头翁    时间: 2015-4-29 16:10
脾虚泄泻，参苓白术散
作者: yujiangfeng2014    时间: 2015-4-29 20:43
肝脏脾脏B超
作者: jrvrf    时间: 2015-4-30 22:39
以治慢性乙肝引起腹泻和补肾为主，进行治疗。
作者: 旧日足迹    时间: 2015-5-16 22:21
大家说说该患者是否有透析指征？
作者: smiledog    时间: 2015-5-16 22:55
我觉得是肠癌或者是结核性结<!--IIYITAG:8:changyan-->肠炎<!--IIYITAG:/8:changyan-->。
作者: lxl    时间: 2015-5-16 23:43
可能是多发性<!--IIYITAG:8:shennangzhong-->肾囊肿<!--IIYITAG:/8:shennangzhong-->（会不会是多囊肾？有没有<!--IIYITAG:8:gannangzhong-->肝囊肿<!--IIYITAG:/8:gannangzhong-->？）引起的肾功能不全。本人以为还没到<!--IIYITAG:8:niaoduzheng-->尿毒症<!--IIYITAG:/8:niaoduzheng-->期，还没到透析的指征吧。
作者: 赤驹999    时间: 2015-7-9 10:40
<!--IIYITAG:8:jiakang-->甲亢<!--IIYITAG:/8:jiakang-->，VIP，胰源性<!--IIYITAG:8:fuxie-->腹泻<!--IIYITAG:/8:fuxie-->，肠易激综合征，寄生虫待排，继续完善相关检查如肠镜，腹部CT等相关检查，请他科会诊
作者: 旧日足迹    时间: 2015-7-10 21:47
这个病人，完善了腹部彩超及ct及上消化道造影，诊断慢性<!--IIYITAG:8:yigan-->乙肝<!--IIYITAG:/8:yigan-->，<!--IIYITAG:8:ganyinghua-->肝硬化<!--IIYITAG:/8:ganyinghua-->，腹水，食管胃底<!--IIYITAG:8:jingmaiquzhang-->静脉曲张<!--IIYITAG:/8:jingmaiquzhang-->，乙肝相关性<!--IIYITAG:8:shenyan-->肾炎<!--IIYITAG:/8:shenyan-->？肾功能不全，代谢性酸中毒，高钾血症。后来转北京继续治疗。



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