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标题: 咳嗽、咳痰2年，痰血半年，加重3月（答案公布！） [打印本页]

作者: anne医生 时间: 2015-4-2 08:07
标题: 咳嗽、咳痰2年，痰血半年，加重3月（答案公布！）
本帖最后由 anne医生于 2015-4-9 07:51 编辑

患者，男，81岁。
主诉：咳嗽、咳痰2年，痰血半年，加重3月。
现病史：2年前受凉后出现发热，具体不详。咳嗽，咳白痰，无铁锈色痰及砖红色痰，无白色泡沫样痰。病初无咳痰带血，无盗汗及消瘦。病后在当地给予抗感染、止咳化痰等（具体不详）治疗近1月，症状一度好转。嗣后，咳嗽、咳痰时有发生，不剧，对症治疗时好时坏。1年前开始觉胸痛、胸闷伴低热，轻度咳嗽，以夜间明显，偶有盗汗，但消瘦不明显。曾做肺部检查发现肺部异影。而到市胸科医院就诊，肺CT示“双上肺尖后段片状密度不规则增高影，左外上胸膜增厚，肺内间质性改变较著”。诊断为“肺结核”，给予抗结核治疗。半年前出现咳痰中有血丝，因无其他症状，继续按结核治疗观察近1年。出院后继续随诊。近3月来，上述症状渐加重，咳嗽、咳痰，痰中血含量增多，有时为血性痰。伴有胸痛、胸闷、心悸、乏力。肺CT示“左侧胸廓塌陷，左上肺尖后见巨大不规则厚壁空洞，其周围见有不规则钙化灶，右上肺尖后段宜见有斑片状钙化灶，主动脉结节亦可见环形钙化”。为求进一步诊治，转到省级医院。近1年来体重下降2kg。
既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病史，无肝炎、结核史及其传染病密切接触史，无慢性鼻窦炎、慢阻肺史，40年前因胃穿孔行胃大部切除术。无外伤及药物过敏史。
个人史：生于原籍，未到外地旅游，生活卫生习惯良好。吸烟史30余年，每天1包。不饮酒。20岁结婚，配偶健康，夫妻感情好，婚后育4子2女，均健康。
家族史：父母去世，死因不详。家庭其他成员中无类似发作史，否认传染病及家族性遗传病病史。
入院查体：T37.2°C，P80bpm，R20bpm，BP100/60mmHg。老年男性，慢性病容，消瘦，神志清，精神不振。自动**，查体合作。皮肤、黏膜无黄染及出血点，右腋下胸壁有一皮下结节，质硬，压痛。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓不对称，左侧胸廓轻度下陷，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心音低钝，心律不齐，心律80bpm，心尖区II/6级收缩期杂音。腹部平坦，腹壁静脉不显露，中上腹部可见约10cm长陈旧性手术疤痕，肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩痛。肠鸣音正常。双下肢无浮肿。余（-）。
辅助检查：血常规：Hb118g/L，WBC6.49X10^9/L,N72.7%,L12.9%，PLT240X10^9/L。ESR54mm/h；K3.2mmol/L,Na 128.7mmol/L,Cl 94.3mmol/L.血肝功无异常；BUN2.27mmol/L,Scr57ummol/L;TP57g/L,ALB32g/L,GLO25g/L.A/G1.28;ECG示下壁缺血，NLBBB伴室早。痰细胞学：4次未查到癌细胞。尿、粪常规无异常。肺部CT院外检查如上所述。
住院治疗：入院后予控制感染，氨溴索化痰及对症支持治疗。同时，完善其他辅查。

根据上述信息，请大家讨论：

1.患者肺空洞性病变的原因是什么？怎样确诊？

2.初步诊断与治疗原则？

作者: kangjing_dr 时间: 2015-4-2 17:52
敬阅病历，病史同上。本病例特点：
1.高龄男性，受凉为诱因，慢性疾病，病情较缓。
2.主诉：咳嗽、咳痰2年，痰血半年，加重3月。
3.既往：市胸科医院就诊，肺CT示“双上肺尖后段片状密度不规则增高影，左外上胸膜增厚，肺内间质性改变较著”。诊断为“肺结核”，给予抗结核治疗。半年前出现咳痰中有血丝，因无其他症状，继续按结核治疗观察近1年。出院后继续随诊。近3月来，上述症状渐加重，咳嗽、咳痰，痰中血含量增多，有时为血性痰。伴有胸痛、胸闷、心悸、乏力。肺CT示“左侧胸廓塌陷，左上肺尖后见巨大不规则厚壁空洞，其周围见有不规则钙化灶，右上肺尖后段宜见有斑片状钙化灶，主动脉结节亦可见环形钙化”。为求进一步诊治，转到省级医院。近1年来体重下降2kg。
4。辅助检查：ESR54mm/h；K3.2mmol/L,Na 128.7mmol/L,Cl 94.3mmol/L.血肝功无异常；BUN2.27mmol/L,Scr57ummol/L;TP57g/L,ALB32g/L,GLO25g/L.A/G1.28;ECG示下壁缺血，NLBBB伴室早。
印象诊断：
1.肺结核（空洞型）？
2.心律失常（室性早搏）
3.电解质紊乱
4.皮下肿物待查

进一步检查：
支气管镜、PPD、活检
治疗：
规律抗结核治疗。
另外：NLBBB是什么心律失常的类型？

作者: 逐清波 时间: 2015-4-2 19:18

kangjing_dr 发表于 2015-4-2 17:52
敬阅病历，病史同上。本病例特点：
1.高龄男性，受凉为诱因，慢性疾病，病情较缓。
2.主诉：咳嗽、咳痰2 ...

NLBBB应该是不全性左束阻吧

作者: fj57cb 时间: 2015-4-2 20:28
不知楼主是否方便上传CT片子

作者: anne医生 时间: 2015-4-2 20:35

kangjing_dr 发表于 2015-4-2 17:52
敬阅病历，病史同上。本病例特点：
1.高龄男性，受凉为诱因，慢性疾病，病情较缓。
2.主诉：咳嗽、咳痰2 ...

多谢老师指正：符号：NLBBB不正规；想表达不全性左束支阻滞的意思，结果弄巧成拙。应改为ILBBB(incompleteleftbundlebranchblock，ILBBB)。特此更正！

作者: mtj158 时间: 2015-4-2 20:58
我家老母今年94岁入冬后常咳嗽吐痰，因没有和我在一起生活，我给她买了百草梨膏糖让他服用，谁知道她喜欢上这东西，说很好吃也很管用，感冒了还是咳嗽了，还是嗓子不舒服，嘴里含一块就能好，我也一直{MOD}梨膏糖不断，前两天我回去看她，看到她的气色很好，食欲也行，他说是我给买的梨膏糖起了作用。
通过此经历我认为，百草梨膏糖有病治病，无病保健康。是真的不夸张。

作者: 冷丁 时间: 2015-4-2 21:04
1.高龄男性，受凉为诱因，慢性疾病，病情较缓。
2.主诉：咳嗽、咳痰2年，痰血半年，加重3月。
3.既往：市胸科医院就诊，肺CT示“双上肺尖后段片状密度不规则增高影，左外上胸膜增厚，肺内间质性改变较著”。诊断为“肺结核”，给予抗结核治疗。半年前出现咳痰中有血丝，因无其他症状，继续按结核治疗观察近1年。出院后继续随诊。近3月来，上述症状渐加重，咳嗽、咳痰，痰中血含量增多，有时为血性痰。伴有胸痛、胸闷、心悸、乏力。肺CT示“左侧胸廓塌陷，左上肺尖后见巨大不规则厚壁空洞，其周围见有不规则钙化灶，右上肺尖后段宜见有斑片状钙化灶，主动脉结节亦可见环形钙化”。为求进一步诊治，转到省级医院。近1年来体重下降2kg。
引起肺空洞的主要原因包括:1、肺部感染性疾病：如肺结核空洞、肺脓肿、肺曲菌病。2、肺肿瘤性疾病；如肺癌性空洞、肺转移瘤空洞、淋巴瘤空洞。3、肺梗死。4、硅沉着病。5、结缔组织病及风湿性疾病。
该病人诊断有难度。感染性不太像，最常见的结核论说该首先考虑，包括前期双侧肺尖片状影及钙化灶均支持该诊断，但正规治疗长达一年，即便无效，也不应该发展，甚至形成那么大的空洞，可以排除；脓肿明显不考虑，高热、畏寒，以及大量排脓痰史均无，病史又那么长，也可以排除；肿瘤，该病例有肿瘤的可能，但有几点不能解释，第一、双肺尖病灶，同发或转移都不为常见，不过用结核并肿瘤解释好象能说得过去，太少见，还是一元论吧；第二、钙化灶不能解释；第三、仅仅体重减轻2Kg，这个很不象恶性肿瘤的作风。可以做个排除诊断考虑。
3、肺梗死这样的，真没见过，不敢说；4、矽肺，以前的片子已经排除了；剩下的便是结缔组织与风湿类了。这些不太懂，留给大家继续讨论。提醒一点，右腋下结节可以切检，协助明确诊断。当一条路难走通时，可以改换思路，寻求旁路支持。

作者: bisili 时间: 2015-4-2 23:32
同意kangjing_dr和冷丁！！！
从患者综合考虑，高龄、吸烟、反复咳嗽，咯血，胸部CT，血常规，患者仍属于消耗性疾病，个人意向还是肿瘤和TB，主要完善这方面检查，深部痰细胞学检查，肿瘤指标，PCT，CRP,CT增强，有条件可查PICT,目前病因不明，还是对症支持治疗为主，

作者: yaowsry1 时间: 2015-4-2 23:37
肺结核？肿瘤

作者: sunny000000521 时间: 2015-4-3 04:36
很常见的复杂案例保存着
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此消息发自Android版诊疗助手

作者: 梁中山 时间: 2015-4-3 10:19
1肺结核。（空洞型）?
皮下肿物切片检查。

作者: 依秀儿 时间: 2015-4-3 19:08
很复杂的病例，看老师们的精彩分析！

作者: 依秀儿 时间: 2015-4-3 20:09
这方面知识不太懂，只做旁观者。

作者: 黑衣使者 时间: 2015-4-3 20:30
诊断1、肺结核
2. 肺恶性肿瘤？
诊断推理：患者老年男性，有吸烟史，病史2年，时间较长，痰血国人以肺结核为主，虽该患者抗结核治疗1年，但是患者是否能坚持正规服药可不肯定，另外有一种可能性，该患者结核菌耐药，如果该患者为肺恶性肿瘤，恐怕病情会更重；
进一步检查：查痰、支气管镜检查、PET-CT

作者: anne医生 时间: 2015-4-3 20:33
本帖最后由 anne医生于 2015-4-9 08:02 编辑

答案已经公布，现将隐藏内容明示。
临床思路分析如下：
很多疾病在发展过程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形态各有特点。有单发空洞与多发空洞之分。单发空洞的鉴别诊断是根据病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等。肺叶、肺段实变或肺不张可合并空洞，主要为大叶性肺炎、肺脓肿、肺结核和肺癌。
1.肺结核：在成人肺结核中空洞约占40%。病变在两肺尖后段和下叶背段较多。病变密度不均、可有钙化灶。本例首先考虑；
2.尘肺空洞：空洞多发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，厚薄不均。本例无相关病史，且动态CT观察不符合，可资鉴别；
3.菌球型肺曲菌病：CT表现：曲菌球呈球形，密度多均匀，境界清晰，在空洞内呈游离状态，位置可随检查**而变动。霉菌球与洞（腔）壁之间常留有新月形空隙，形成空气新月征。此为寄生型肺曲菌病的特征性表现。侵袭性肺曲菌病主要发生在重症患者晚期和免疫抑制患者（白血病、淋巴瘤、器官移植），属机遇性肺感染。本例既往健康，且肺部CT的影像学特点与之不符，可以排除；
4.胸内结节病以呼吸道症状为主，表现为咳嗽、咳痰、胸闷、痰血、气胸、胸腔积液等。肺门、纵隔淋巴结及肺实质受累最为常见约占90%以上,随着病情的发展，可有结节性肺纤维化，部分地方出现穿空，人们称为空洞性肺结核。如继续发展的情况下即称为（蜂窝肺）广发性或特发性肺纤维化。组织活检可确诊，Kveim试验阳性反应、血行血管紧张素转换酶（SACE）活性升高有助于诊断。本例肺部CT未见肺门淋巴结肿大，似可排除；
5.韦氏肉芽肿：以呼吸道坏死性肉芽肿、全身性广泛坏死性血管炎、肾小球肾炎为特征的系统性自身免疫病，病灶为肺内多发结节，有肉芽肿和炎症构成。较大的结节内发生空洞，多在2cm以上的病灶发生。本例无鼻窦炎史和肾损害表现，暂不考虑；
6.淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，临床以无痛性，进行性淋巴结肿大为主要表现。本病可发生于任何年龄，但发病年龄高峰在31—40岁，原发于肺部者空洞发生于结节及肿块型淋巴瘤。病变为多发性，大小不一，为薄壁或厚壁空洞。常有全身无力，消瘦，食欲不振，盗汗及不规则发热，少数HD可有周期性发热。本例与之不符，似可排除；
7.慢性肺炎合并的肺脓肿：慢性肺炎可呈肺叶或肺段实变影，可合并肺体积缩小。一般为单发空洞，可合并支气管扩张。多有感染中毒症状，可资鉴别；
8.周围型支气管肺癌：周围型支气管肺癌的空洞发生率为2-16%，其中：鳞癌占80%，腺癌和大细胞癌占20%，基本征象主要有分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、胸凹陷征、血管集束征及空洞、钙化等。常为厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，可见壁结节并远离肺门侧。血清肺癌标志物测定：癌胚抗原(cea)非小细胞肺癌常增高，神经元特异性烯醇化酶（nse）增高则多见于小细胞肺癌，有助于肿瘤组织类型的鉴别。经纤维支气管镜行肺活检、经胸壁肺活检，必要时做剖胸活检，直接钳取组织进行诊断。本例为高龄患者，肿瘤高发人群，不能排除，了解胸壁病灶有较高的诊断价值。
9.肺部孤立性转移性癌肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症状和体征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和痰血，痰细胞学检查不易找到癌细胞。本例有待临床观察排除。

作者: ww2sxy520 时间: 2015-4-4 00:01
1.患者肺空洞性病变的原因考虑肺结核所致
确诊需要进行纤支镜肺泡灌洗液抗酸杆菌、Y干扰素、PPD等检查，腋下结节活检

2.初步诊断
肺结核左肺上叶毁损？ 心律失常 电解质紊乱低钾血症低钠血症

治疗原则：正规足量抗结核治疗，必要时可以调整抗结核药物治疗方案，纠正电解质紊乱，行纤支镜检查明确患者咯血来源并可以进行灌洗液的结核方面检查

作者: fine091 时间: 2015-4-5 11:07
用中药排脓汤加减。

作者: 251931718 时间: 2015-4-5 21:16
男，81岁,咳嗽、咳痰一周以上的单纯呼吸道感染都比年轻人难控制，何况，2年的“结核”建议对症支持+提高抵抗力，
即便查出(癌）又能如何？何况痰细胞学：4次未查到癌细胞。原则是降低患者痛苦，延缓寿命，减低医疗成本。。。。。。拙见

作者: cupid5151 时间: 2015-4-6 10:04
同意16楼的观点，需进一步确诊可考虑支气管镜下活检。

作者: 老郑啊 时间: 2015-4-6 19:30
感觉这种病用中医汤药治疗效果会比西药好，伤寒里面治疗咳嗽的小青龙汤，葶苈泻肺汤，四诊下方。老人体虚受风寒，因而水寒射肺，所以检查不出什么，但是咳嗽有痰。

作者: 3号行星 时间: 2015-4-6 21:18
1.疑难本来就是难以明确诊断或难以取得明显疗效的案例。这个病人的年龄、体能、经济能力、接诊医生水平、医疗行业水平，都不一定能支持搞明白诊断或取得显著疗效。
2.抗感染无效，可以考虑增加人体新陈代谢水平，以提高人体自我修复或耐受能力。这要从代谢水平、物质{MOD}、食物品类、营养摄取、循环转运、排泄能力、蛋白合成促进诸方面进行指标搜集评估和调控。
3.在中医，脉象的快慢虚实，舌象的寒热燥湿，饮食排便，运动能力与欲望，都要观察才好辩证，进而设计原则与方药。

作者: 决战天下 时间: 2015-4-6 22:08
首先考虑结核空洞可能，注意追问病人是否正规服药！纤支镜肺活检。

作者: mtj158 时间: 2015-4-7 07:31
过去认为人过80岁不针灸，我经历过不少却感到针灸效果不错。对于年龄超过80岁的老人，我认为采用针灸及一些保守疗法比较妥当，有些人企图用医疗手段来延长寿命却得到了与欲望相反的结果。国家一些重要人物都不行，何况我们这些平民百姓。医生只能治病不能治命，无病不死人。

作者: fine091 时间: 2015-4-7 10:53
肺燥到钙化的话，可用麦门冬汤润肺化燥，补空用猪肤汤也很好用，肥猪肉切块和蜂蜜同煮，取汤饮。

作者: 老郑啊 时间: 2015-4-7 11:19

老郑啊发表于 2015-4-6 19:30
感觉这种病用中医汤药治疗效果会比西药好，伤寒里面治疗咳嗽的小青龙汤，葶苈泻肺汤，四诊下方。老人体虚受 ...

谢谢大医

作者: 冬暖花会开215 时间: 2015-4-8 12:43
学习来了！

作者: anne医生 时间: 2015-4-9 07:48
住院经过：入院后请影像科会诊院外CT：考虑诊断：1.左上肺空洞型肺结核；2.右上肺陈旧性结核灶；3.主动脉钙化；4.结合临床，不排除肺结核合并肺癌可能。反复查痰找癌细胞及抗酸杆菌均（-）；PPD试验（-）。胸壁皮下结节穿刺：查到癌细胞。切除后活检结果：转移性腺癌。鉴于患者已诊断为癌症且年事已高，其家属拒绝继续做其他检查，要求出院回当地治疗。
出院诊断：肺结核合并肺癌；继发远处胸壁上转移、抗利尿分泌不当综合征（SIADH）。

作者: anne医生 时间: 2015-4-9 08:24
本帖最后由 anne医生于 2015-4-9 08:28 编辑

总结病例：

肺结核和肺癌并存是指先后在病人同侧肺或不同侧肺内出现病变，经痰结核菌检查和病理学检查确诊为肺结核和肺癌，两种病同时存在的疾病，其中结核病可以是活动型肺结核，也可以是不活动肺结核。

肺结核并发肺癌较少,临床病例不足1%，尸检病例约2%左右,但是肺结核病人发生肺癌率较健康人群发生肺癌高7%～30%;而肺癌并发肺结核较多，临床病例约10%～15%，尸检病例则高达30%左右,肺癌病人发生活动性肺结核率较健康人群高约25%左右，不少文献资料说明，肺结核并发肺癌与肺癌并发肺结核，都呈现逐年增多趋势，值得大家警惕和重视。据文献报道，肺结核与肺癌并存的患者中，男性占89. 8%，50岁以上者占84. 6%,说明两病并存男性明显多于女性，年龄以50岁以上为最多。发病部位以同侧同一肺叶多见，对侧肺不同肺叶少见。肺癌与肺结核并存常见的病理类型是鳞癌,未分化癌，腺癌，支气管肺泡癌等,鳞癌居多，小细胞肺癌少见。

已确诊为肺结核,怀疑并存肺癌的早期诊断路径

肺结核患者如出现**性咳嗽或呛咳，持续性剧烈胸痛，反复痰中带新鲜血丝者，或者是肺结核在正规抗结核治疗下，症状却加重，体重锐减，贫血，消瘦，胸片或胸部CT显示出现新的病灶，尤其伴有肺不张，出现阻塞性肺炎，或胸腔积液，特别是大量血性胸腔积液病人，应该想到肺癌可能性，首先仔细询问病史，特别是吸烟病史，再次仔细触摸表浅淋巴结是否肿大、质硬和压痛，如有可和病人及家属沟通后行淋巴结穿刺和活检。同时根据新出现病灶的位置，安排纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺活检；这些检查如仍不能明确诊断，不能解释新的症状和病灶出现的原因，可考虑观察一月后，再做复查上述检查，必要时可剖胸肺活检，剖胸入路可用电视胸腔镜辅助或小切口，术中可行快速冰冻切片，根据结果决定手术方式。但是值得注意的是，这类病人如决定手术活检，则须全面考虑。

肺结核与肺癌并存的临床及X线表现错综复杂，早期诊断相当困难。只有依靠病史、临床表现、X线所见、实验室检查和特殊检查综合分析，才能提高诊断的准确性。临床医生在诊断疾病时，思路要开阔，确诊为肺结核后，始终要有肺结核、肺癌并存这个概念，如发现40岁以上肺结核病人出现剧烈**性咳嗽，痰中带血丝的肺癌专属症状，胸片显示有阻塞性肺炎，肺不张影像，胸部CT显示结核病变同侧或病变内部出现和以往不同的块影时，或病灶发生在肺结核好发部位的肺结核患者，正规治疗后，未见明显疗效，即应考虑到肺癌的可能性。患者为高龄男性，病史已达2年，从临床进程看，本例可能为结核空洞恶变所致。对于结核病迁延不愈的高龄患者若出现胸痛、消瘦、咯血症状明显者，应想到合并肺癌的可能。经过各种检查仍不能确诊的病人，观察时间最好不要超过1个月，必要时开胸肺活检。本例胸部皮下结节在右腋下，部位较隐匿。如果发现不了，势必造成诊断困难，今后应引起注意。

肺结核与肺癌并存的治疗原则：

非活动性肺结核患者，以治疗肺癌为主。活动性肺结核或排菌患者，则应进行抗结核治疗，可按初始、复治化疗方案给予治疗。肺结核并发肺癌或肺癌并发肺结核的早期诊断，只有早期诊断、早期治疗，减轻患者痛苦，才能提高存活率，提高生活质量，延长生存期。

临床确诊SIADH后，应及时针对病因治疗。SIADH和中重度低钠血症的治疗一线治疗是限制液体的摄入;二线治疗是每日口服尿素250~500mg/kg，或低剂量袢利尿剂与口服氯化钠联用，以增加溶质的摄入。对于中度或重度低钠血症，指南不建议使用加压素受体拮抗剂。

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