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标题: 许顶立：阿司匹林与ASCVD一级预防 [打印本页]

作者: markease 时间: 2015-3-29 11:53
标题: 许顶立：阿司匹林与ASCVD一级预防
心脑血管疾病是我国人群主要死亡原因，而动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是一个主要的方面。数据显示，危险因素控制和循证药物治疗对冠心病死亡减少贡献最大。在危险因素控制方面，阿司匹林的地位如何？阿司匹林在一级预防中有哪些争论和循证医学证据？在2015CIT大会上，南方医科大学南方医院心血管内科的许顶立教授从三个方面进行了深入的分析。
一、阿司匹林在ASCVD一级预防的循证证据回顾阿司匹林在ASCVD二级预防和高危患者的一级预防方面具有很多证据，因此成为心脑血管疾病防止的基石。阿司匹林适用于ASCVD二级预防、急性期治疗和高危患者的一级预防。阿司匹林用于低危和中危患者的一级预防是否能够产生获益呢？
1989年的美国内科医师健康研究（PHS）显示，阿司匹林可使首次心梗下降44%,致死性心梗下降66%,糖尿病患者首次心梗下降61%.1992年的糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）显示，阿司匹林使心梗发生率下降28%.1998年的高血压最佳治疗研究（HOT）显示，阿司匹林使心血管事件下降15%,心梗下降36%.1998年的血栓预防试验（TPT）显示，阿司匹林使缺血性心脏病发病率降低20%.2001年的一级预防研究（PPP）显示，阿司匹林使心血管死亡下降44%,心血管事件降低23%.2005年的女性健康研究（WHS）显示，阿司匹林使首次脑梗死下降24%,而对冠心病影响不大。2008年的小剂量阿司匹林用于2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件一级预防研究（J-PAD）显示，阿司匹林使致死性心脑血管事件显著降低。
2009年抗栓治疗研究协作组（ATTC）荟萃分析显示，阿司匹林使总的严重心血管事件（包括心梗、脑卒中和心血管死亡）风险降低12%,冠脉事件风险降低18%,而这主要源于使非致死性心梗风险降低23%;阿司匹林对脑卒中的单独作用不显著，主要由于其在降低缺血性卒中风险的同时增加了出血性卒中的风险；而全因死亡率、心血管死亡率、心源性疾病死亡率和脑卒中死亡率均无显著下降。这让我们对阿司匹林在一级预防中的应用产生了疑问。为何2002年荟萃分析结果优于2009年ATT结果？因为2009年荟萃分析中纳入了WHS研究中近4万例患者（占病例总数近1/2），拉低了最终的分析结果。2002年荟萃分析中患者的10年心血管风险均超过10%,而2009年荟萃分析中纳入WHS研究后，患者的平均10年心血管风险降低到了5.1%.这些研究也告诉我们，高危和低危人群接受阿司匹林的风险获益比不同。
二、阿司匹林应用于ASCVD一级预防的研究进展2014年JPPP研究评价了阿司匹林用于一个和多个心血管危险因素老年患者的获益与风险。结果显示，阿司匹林较无阿司匹林组主要终点事件降低了6%,但未达到统计学意义；其次要重点非致死性心梗和TIA分别降低了47%和43%.为什么该研究未达到主要终点？事后分析显示，该研究事件率太低，导致统计效能不足。事件发生率降低的原因包括：（1）入组时无阿司匹林组的患者在研究结束时有10%已经使用了阿司匹林，但研究还是遵照意向治疗进行统计；而在阿司匹林组，仅76%的患者报告坚持使用该药；（2）失访率较高，达10%,而且发生事件的患者释放的可能性更高，从而拉低了事件发生率；（3）多种预防药物（降压、降脂等）的使用影响了真实的心血管危险因素，可能导致事件发生率降低；（4）较普通人群更频繁的医患沟通，更好的控制危险因素，使患者本身的心血管风险降低；（5）日本患者本身的发病特点：心血管事件发生率低，而出血性卒中较西方人群高。
一项阿司匹林一级预防作用荟萃分析显示，阿司匹林获益随基线时冠心病风险增加而增加；尽管随着基线时5年冠心病风险的升高，总死亡率无变化，但服用阿司匹林避免的冠心病事件数增加，而同时出血性卒中和消化道出血事件数也增加了。许顶立教授指出，目前我们对出血性卒中没有更好的预防方法，但可以减少消化道出血发生风险，《2012抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》中提出了消化道损伤的处理流程。
消化道损伤的处理流程
目前正在进行的临床研究包括：（1）ACCEPT-D研究评价低剂量阿司匹林对于应用他汀的糖尿病患者主要血管事件的一级预防获益，预计2015年完成；（2）ASCEND研究评价阿司匹林对于糖尿病患者的一级预防获益，预计2017年完成；（3）ARRIVE评价阿司匹林对于中度心血管疾病风险患者的一级预防获益，预计2017年完成；（4）ASPREE评价低剂量阿司匹林在老年健康人群中的主要心血管事件一级预防获益和对认知、痴呆或残疾的作用，预计2018年完成。
三、指南对ASCVD一级预防中阿司匹林在应用的推荐许顶立教授认为，2014ESC阿司匹林心血管疾病一级预防意见书是写得最好的指南性文件，提出了阿司匹林用于一级预防的流程图。意见书中指出，首先要评估患者的10年心血管事件风险，风险>20%可予阿司匹林，10%——20%被视为“潜在适宜人群”可考虑使用，<10%不予使用；还要评估患者是否有不可逆出血史，以及是否同时使用其他增加出血风险的药物；风险10%——20%应该综合考虑患者家族史（尤其是胃肠道癌症和结肠癌）、患者价值观和偏好，特别是患者意愿可予低剂量的阿司匹林。
而2015ADA糖尿病指南对阿司匹林一级预防的推荐：（1）10年心血管疾病风险>10%的1型或2型糖尿病患者，大部分男性>50岁或女性>60岁合并至少一项危险因素（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）应使用小剂量阿司匹林作为一级预防（C）；（2）10年心血管疾病风险为5%——10%,应根据个体临床情况进行判断（E）。
表中国指南对阿司匹林一级预防的推荐
表中国指南对阿司匹林一级预防的推荐
【小结】
? 既往的临床研究表明阿司匹林ASCVD一级预防可能获益，并获得国内外指南的推荐。
? 在应用阿司匹林进行ASCVD一级预防之前，应评估患者10年心血管事件风险，评估患者是否有不可逆出血史，以及是否同时使用其他增加出血风险的药物。
? 目前正在进行阿司匹林ASCVD一级预防的大型随机临床研究。
? 2010年中国高血压指南推荐：高血压伴糖尿病、心血管高危者（10年心血管总风险≥10%），可用小剂量阿司匹林75-100mg/d进行一级预防。

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