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标题: 双下肢无力2天，加重双下肢瘫痪5小时（转） [打印本页]

作者: xzp_dragon 时间: 2015-3-21 23:10
标题: 双下肢无力2天，加重双下肢瘫痪5小时（转）
本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-3-26 14:56 编辑

一般情况：患者男性，37。主诉：双下肢乏力2天，加重双下肢瘫痪伴黑朦5小时
现病史：2天前患者出现双下肢乏力，测收缩压为240mmHg，口服药物（氢**和氯沙坦）后收缩压降至160mmHg，双下肢乏力稍缓解，未至医院诊治。5小时前出现双下肢瘫痪，伴黑朦。1周前有阵发性头痛，无呕吐及发热，既往有高血压病史3年，间断服药，近10个月来未服用降压药。
既往史：否认有“糖尿病” 及“外周血管疾病” 病史。
入院查体：血压152／86mmHg（左侧），血压144／89mmHg（右侧），神志清，心脏听诊未闻及杂音，右侧锁骨下及颈动脉区可闻及收缩期杂音，双侧桡动脉搏动正常，双下肢肌力0级，双上肢肌力4级，双侧足背动脉搏动正常，双侧病理征阴性。
辅助检查：心电图、血常规检查未见异常。血生化：血肌酐228μmol／L，血钾3.2mmol／L。头颅CT检查未见明显异常。头颅MRI提示：1.双侧顶枕叶急性脑梗死；2.左侧半卵圆中心小缺血灶（见图）。

1.能不能根据以上资料作出诊断？
2.还需要做哪些方面的检查才能避免遗漏主要诊断？

作者: 冷丁 时间: 2015-3-22 11:54
图中可见顶枕叶的急性梗塞灶可以解释头痛症状，但双下肢0级，且双上肢肢体功能亦减退。高度怀疑脑干病灶，论说，引起这么广泛的脑干病灶，即便CT不能发现，MR1也应该及时发现的。这个真有点奇怪了。
再考虑其它，血钾3、2，有点没道理啊，并且这个钾值也不应该出现这么重的无力症状，除非既往有周期性麻痹史。
另一个就有点天马行空的味道了，小夹层影响了神经功能。这个可能性不大，只不过体检中有一项“右侧锁骨下及颈动脉区可闻及收缩期杂音”，令人不禁联想了。

作者: xzp_dragon 时间: 2015-3-26 15:39
该患者的双下肢瘫痪，既不是单个肌群瘫痪，也不分近端、远端瘫痪，故不考虑下运动神经元瘫和肌病瘫痪，而双侧顶枕叶脑梗死，也不能解释双下肢瘫痪的症状，3.2mmol/L的血钾也不支持周期性**诊断。故应定位在脊髓。
脊髓炎症？脊髓占位病变？脊髓血管病？
患者同时存在肾功能不全，结合右侧锁骨下及颈动脉区可闻及杂音的体征，怀疑存在主动脉疾病的可能，行胸腹主动脉CTA检查提示：
①主动脉夹层（stanfordA型）；
②右椎动脉远端瘤样扩张；
③右肾上极梗死灶，右肾及左肾下极灌注不良。
诊断明确后予以“美托洛尔、硝苯地平、乌拉地尔” 控制心律及血压，1周后接受血管外科行手术治疗，术后患者恢复正常。

作者: xzp_dragon 时间: 2015-3-26 15:44
本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-3-26 15:47 编辑

相关分析**。
[hide=d3]双下肢瘫痪是临床常见的症状，按照病变的解剖部位可分为3类：
1.上运动神经元性瘫痪（中枢性），特点是：以整个肢体瘫痪为主（单瘫、偏瘫、截瘫），肌张力及腱反射增强，出现病理反射，肌肉无萎缩。
2.下运动神经元性瘫痪（周围性），特点是：肌群或单个肌肉，肌张力及腱反射减弱，无病理征，有肌肉萎缩。
3.肌病性瘫痪，特点是：肌肉萎缩在肢体近端，对称性分布，无感觉障碍。

本病例中患者出现双下肢瘫痪，无偏瘫症状，无肌肉萎缩，定位于上运动神经元性瘫痪，病灶最可能在脊髓。结合患者无感染、中毒等病史，考虑脊髓缺血性疾病可能。患者无外伤史，体征有锁骨下及颈动脉区的杂音，考虑主动脉病变可能，经CTA证实为主动脉夹层（stanfordA型）。
本例患者的主动脉夹层表现为无痛性，容易误诊。无痛性的主动脉夹层在临床上较疼痛性主动脉夹层少见，往往合并肢体瘫痪等神经系统症状，容易误诊为急性缺血性脑血管病，在脑梗死治疗时间窗内给予溶栓治疗会导致灾难性的后果。主动脉夹层多变的症状学还包括晕厥、交叉性偏瘫、严重酸中毒、急性心包填塞、短暂的闭锁综合征、头痛及上腔静脉综合征等。当患者存在多系统功能损害，不能用目前疾病解释时，需要考虑主动脉夹层疾病。[/hide]

作者: 预激综合征QQ 时间: 2015-3-30 14:19
太神奇了。学习了

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