一个从事麻醉15年的疼痛科医生的艰难之路，疼痛科的介入治疗 - 爱爱医医学论坛

椎间盘退行性变：是基本因素随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。MRI证实，15岁青少年已可发生椎间盘退行性变。无退变的椎间盘可承受6865 kPa(70 kgf／cm。)压力，但已退变的椎间盘仅需294 kPa(3 kgf／crn。)压力即可破裂。

损伤积累伤力：是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累伤力中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤，故本症与某些职业、工种有密切关系。一次性暴力(高处坠落或重物击中背部)多引起椎骨骨折，甚或压碎椎间盘，但少见单纯纤维环破裂、髓核突出者。

遗传因素：有色人种本症发病率较低；小于20岁的青少年患者约32％有阳性家族史。

临床表现

腰椎间盘突出症常见于20～50岁患者，男女之比约为4～6：1。20岁以内占6％左右，老人发病率最低。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中腰痛：是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91％。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核**，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。坐骨神经痛：虽然高位腰椎间盘突出(腰2~3、3~4)可引起股神经痛，但其发病率不足5％。绝大多数患者是腰。～。、腰。～骶，间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达97％左右。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约60％患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。引起坐骨神经痛的原因有三：破裂的椎间盘组织产生化学性物质的**及自身免疫反应使神经根发生炎症；突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；受压的神经根缺血。这三种原因相互关连，难以截然分开。马尾神经受压：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。发生率约占0．8％～24．4％。

体征
- 腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛(图68—4)。如神经根与脱出的髓核已有粘连，则无论腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。
- 腰部活动受限：几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。
- 压痛及骶棘肌痉挛： 89 %患者在病变间隙的棘突问有压痛，其旁侧1 cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。约1／3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫**。
- 直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4 mm滑动度，下肢抬高到60。～70~始感胭窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60'’以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。其阳性率约90％。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性(图68—5)。有时因突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。
- 神经系统表现：
  - 感觉异常：80％患者有感觉异常。腰s神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶。神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。检查需注意，有较大髓核突出者，可压迫下一阶段神经根，而出现双阶段神经根损害征象。
  - 肌力下降：约70％～75％患者肌力下降。腰s神经根受累时，踝及趾背伸力下降；骶，神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。
  - 反射异常：约71％患者出现反射异常。踝反射减弱或消失表示骶，神经根受压；如马尾神经受压，则为**括约肌张力下降及**反射减弱或消失

x线平片：单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出。片上所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变。如发现腰骶椎结构异常(移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等)，说明相邻椎间盘将会由于应力增加而加快变性，增加突出的机会。此外，x线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。
CT和MRI： CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。MRI可全面地观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。以上两种方法的缺点是当多个椎间隙有不同程度的椎间盘退变、突出时，难以确认是哪一处病变引起症状。
诊断及
由于腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛，，后期又有腰腿痛，这与多数可引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病混淆。故其鉴别诊断既重要，又复杂。以下择要予以介绍。
- 与腰痛为主要表现疾病的鉴别
  - 腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：。
  - 第3腰椎横突综合征：第3腰椎横突通常较第2、4腰椎横突长，又居于腰椎中部，故成为腰部活动的力学杠杆的支点，容易受到损伤。本症疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛，第3腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害征象。局部封闭治疗有很好的近期效果。
  - 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：椎弓根先天性薄弱而发生的疲劳骨折或外伤骨折常不易连接，有可能在这一基础上发生脊椎向前滑脱。这二者均可能出现下腰痛，脊椎滑脱程度较重时，还可发生神经根症状，且常诱发椎间盘退变、突出。腰骶部X线斜位片可证实椎弓根骨折；侧位片可了解有无椎体向前滑脱及其程度。
  - 腰椎结核或肿瘤：腰椎骨、关节结核和肿瘤均是腰痛的重要原因。相应章节已有介绍。这里应指出的是，这两种疾病后果严重，不容延误，故对可疑的腰痛患者应常规行X线摄片，必要时作核素骨显像，以协助诊断。
- 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别
  - 神经根及马尾肿瘤：神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似。神经肿瘤发病较缓慢，呈进行性损害，通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史。X线平片不一定有椎间盘退行性表现，而椎弓根距离及椎间孔的孔径均多增大。脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要鉴别诊断依据。
  - 椎管狭窄症椎管狭窄症：是指多种原因所致椎管、神经根管、椎问孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。腰椎椎管狭窄症临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点。过去认为有无间歇性跛行是椎管狭窄症与椎间盘突出症的重要区别，实际上大约1／3椎间盘突出症患者也发生间歇性跛行。两者主要鉴别需用X线摄片、CT、MRI来确立。
- 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别
  - 梨状肌综合征：坐骨神经从梨状肌下缘(84．2％)或穿过梨状肌(15．8％)下行。如梨状肌因外伤、先天异常或炎症而增生、肥大、粘连，均可在肌收缩过程中**或压迫坐骨神经而出现症状。病人以臀部和下肢痛为主要表现，症状出现或加重常与活动有关，休息即明显缓解。体检时可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经的定位体征多不太明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时(梨状肌强直性收缩)可诱发症状，此点在椎间盘突出症时较少见。
  - 盆腔疾病：早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，当其本身症状尚未充分表现出时，即可因**腰、骶神经根而出现骶部痛，或伴单侧或双侧下肢痛，这时鉴别较为困难。故对不典型之腰腿痛患者，应想到盆腔疾病的可能，常规进行直肠、**检查及骨盆平片、B型超声检查。即使未发现异常，仍应严密随访，直到确诊为某一疾病为止。
    治疗
- 非手术治疗腰椎间盘突出症中多数病人可经非手术疗法缓解或治愈。其目的是使椎间盘突出部分和受到**的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的**或压迫。
  
  非手术治疗主要适应于：①年轻、初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄。
  - 绝对卧床休息：当症状初次发作时，立即卧床休息。绝对一词虽然不太科学，但为的是强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好效果。卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不作弯腰持物动作。此方法简单有效，但难以坚持。
  - 持续牵引：采用骨盆牵引可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量从而减轻对神经根的**或压迫。牵引重量根据个体差异在7～15 kg之间，抬高床足作反牵引(图68—6)，共2周。孕妇、高血压和心脏病患者禁用。也可使用间断牵引法，每日2次，每次1～2小时。但效果不如前者。目前有多种电脑控制的牵引床问世，可控制牵引重量、改变力线、操作简便，适应不同情况的病人。
  - 理疗和推拿、**：可使痉挛的肌松弛，进一步减轻椎间盘压力。具体方法繁多，国内这方面从业人员甚多，水平参差不齐，故疗效差异较大。应注意的是，暴力推拿**往往弊多于利。
  - 皮质激素硬膜外注射：皮质激素是一种长效抗炎剂，可减轻神经根周围的炎症、粘连。常用长效皮质类固醇制剂加2％利多卡因行硬膜外注射，每7～10天1次，3次为一疗程。间隔2～4周后可再用一疗程，如无效则无需再用此法。如无根据不宜任意加入其他药物共同注射，以免产生不良反应。
  - 髓核化学溶解法：本方法是将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环，而基本不损害神经根的特点，使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。由于这种酶是一种生物制剂，故有产生过敏反应可能、或局部**出血、粘连再次影响神经根的功能，值得重视。
- 经皮髓核切吸术
  是通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下直接进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出，从而减轻了椎间盘内压力达到缓解症状的目的。主要适合于膨出或轻度突出型的病人，且不合并侧隐窝狭窄者。对明显突出或髓核已脱八椎管者仍不能回纳。与本方法原理和适应证类似的尚有髓核激***化术。
- 手术治疗
  已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。手术治疗有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤，以及术后粘连症状复发等并发症，故应严格掌握手术指征及提高手术技巧。
- 近年来采用微创外科技术使手术损伤减小，取得良好效果。
7预防

由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致，而积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤就显得非常重要。长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变姿势。职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带。治疗后病人在一定时期内配戴腰围，但应同时加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性。长期使用腰围而不锻炼腰背肌，反可因失用性肌萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力。