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标题: 意识障碍伴抽搐入院，你认为如何诊断？ [打印本页]
作者: 旧日足迹    时间: 2015-2-28 11:55
标题: 意识障碍伴抽搐入院，你认为如何诊断？
患者男性，84岁，农民。
主诉:意识障碍伴抽搐1小时。
现病史:患者于1小时前由家人发现意识障碍伴抽搐，头后仰，四肢伸直，伴舌咬伤，无呕吐，无二便失禁，家人急呼我院120，急诊给予吸氧，建立静脉液路，与安定静推，效果差，与米达坐仑入壶后抽搐控制，完善头颅ct提示脑梗死，脑萎缩，随机血糖19毫摩尔每升，心电图窦性心律，st-t改变，后以意识障碍待查收入ICU治疗。
既往高血压病史，未规律服药，未监测血压。冠心病病史，糖尿病病史，间断口服二甲双胍治疗，近期未监测，饮食不节制，进食大量匣果。
查体:血压150/100毫米汞柱，昏迷，双肺无啰音，心律80次每分，未及明显杂音，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力不能查，肌张力不高，双侧病理征阴性。
辅助检查如下
大家先说说你是如何诊断的？与哪些鉴别，治疗原则。
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此消息发自Android版诊疗助手
作者: 旧日足迹    时间: 2015-2-28 11:57
继续接楼上的病例资料，如下图
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此消息发自Android版诊疗助手[attach]1877246[/attach][attach]1877247[/attach][attach]1877248[/attach]
作者: 钟山蜗牛    时间: 2015-2-28 16:37
据辅检结果初步诊断：
2型<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病肾损害
<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->病3级很高危
冠状<!--IIYITAG:8:dongmaizhouyangyinghua-->动脉粥样硬化<!--IIYITAG:/8:dongmaizhouyangyinghua-->性<!--IIYITAG:8:xinzangbing-->心脏病<!--IIYITAG:/8:xinzangbing-->
高尿酸血症
低钾血症
脑梗死
<!--IIYITAG:8:naoweisuo-->脑萎缩<!--IIYITAG:/8:naoweisuo-->
鉴别：
1型糖尿病
高渗性昏迷
治疗原则：平稳降压、降糖、保护肾功能、改善脑部微循环、纠正酸中毒及电解质紊乱。
期待斑竹公布正确答案，谢谢分享！
作者: 余小笨    时间: 2015-2-28 18:27
非神经科医生，班门弄斧下：
个人考虑初步诊断如下：
1、脑梗死 2、2型<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing--> 糖尿病<!--IIYITAG:8:shenbing-->肾病<!--IIYITAG:/8:shenbing-->3、2级<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya--> 不除外<!--IIYITAG:8:gaoxueyashenbing-->高血压肾病<!--IIYITAG:/8:gaoxueyashenbing-->4、冠状<!--IIYITAG:8:dongmaizhouyangyinghua-->动脉粥样硬化<!--IIYITAG:/8:dongmaizhouyangyinghua-->性<!--IIYITAG:8:xinzangbing-->心脏病<!--IIYITAG:/8:xinzangbing--> 稳定性心绞痛 心功能II级
鉴别诊断：1<!--IIYITAG:8:naochuxue-->脑出血<!--IIYITAG:/8:naochuxue--> 2短暂性脑缺血发作，3、<!--IIYITAG:8:dianxian-->癫痫<!--IIYITAG:/8:dianxian-->4、高血压肾病or<!--IIYITAG:8:tangniaobingshenbing-->糖尿病肾病<!--IIYITAG:/8:tangniaobingshenbing-->？51型糖尿病6糖尿病高渗性昏迷。
治疗原则：脑血管造影，必要时介入治疗。抑制血小板聚集，营养脑神经，改善微循环，降糖、降压、降蛋白，保护肾功，增加心肌血供及对症。
作者: 踏雪无痕    时间: 2015-2-28 19:40
脑干梗死可能性大。
作者: 冷丁    时间: 2015-2-28 20:36
昏迷查因中，心源性不容忽视，老年人以意识问题首发的心梗不在少数。该病人高龄，<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->，存在ST一T改变，起病1小时内心肌酶亦有改变，不能不往心梗方面怀疑。而血压问题，有可能平时控制不佳，也可能缺血后血管痉挛所致。建议动态心电图及心肌酶检查。
脑部问题，CT已经排除了很多，但符合条件（无肢体障碍）的脑干梗塞不能排除，不过，脑干梗塞引发抽搐较少见。不过，鉴于这个150/100的血压，应保留这方面的可能性。
肝、肺、肾性，因无基础病，也无明显相关检查依据，可排除。
血糖因素。18的血糖，让人想到的更像是应激性。
电解质问题不符。传染病无从考虑。中毒待排。
作者: dragon7659    时间: 2015-2-28 23:13
继发性<!--IIYITAG:8:dianxian-->癫痫<!--IIYITAG:/8:dianxian-->
作者: fj57cb    时间: 2015-3-1 09:13
目前考虑<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->酮症酸中毒，原因如下：患者有糖尿病病史，目前糖化血红蛋白升高，血糖异常，且血气分析、尿常规均支持该诊断；2.<!--IIYITAG:8:dianxian-->癫痫<!--IIYITAG:/8:dianxian-->：患者头CT存在脑梗死，不知梗死部位如何，同时患者有四肢抽搐、舌咬伤，不除外该诊断；3.心血管疾病：患者有糖尿病、<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->有该病危险因素，但若存在急性心肌梗死或恶性<!--IIYITAG:8:xinlvbuqi-->心律失常<!--IIYITAG:/8:xinlvbuqi-->，心电图应有改变，而辅助检查CK升高，可能与患者肢体抽搐有关；4.<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->，不知患者体温如何，目前治疗：控制血糖、纠酮、抗血小板药、抗感染治疗
作者: ww2sxy520    时间: 2015-3-1 11:26
个人考虑：
1.<!--IIYITAG:8:dianxian-->癫痫<!--IIYITAG:/8:dianxian-->（患者家属诉意识障碍伴抽搐，头后仰，四肢伸直，伴舌咬伤，这些描述似乎更支持癫痫发作）。但癫痫诱发因素是否与脑梗死、或者<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->酮症酸中毒有关不好确定。
2.2型糖尿病  糖尿病酮症酸中毒：有糖尿病病史，间断口服二甲双胍治疗，近期饮食不节制，进食大量匣果。随机血糖、糖化血红蛋白升高，血气分析提示代谢性酸中毒，尿常规提示酸性尿，尿糖强阳性。
3.2级<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->：高血压病史，血压150/100毫米汞柱。
4.冠状<!--IIYITAG:8:dongmaizhouyangyinghua-->动脉粥样硬化<!--IIYITAG:/8:dongmaizhouyangyinghua-->——心梗？：患者虽有有<!--IIYITAG:8:guanxinbing-->冠心病<!--IIYITAG:/8:guanxinbing-->病史，心电图提示窦性心律 st-t改变（对于一个80多岁患者似乎确依据不足）。CK升高，CKMB第一次正常，第二次比第一次升高2，似乎也依据不充分。需要进一步动态观察心电图及心肌酶谱、肌钙蛋白
5.患者尿常规提示：尿蛋白、潜血阳性，由于患者平素血糖、血压监测情况不详，究竟是糖尿病<!--IIYITAG:8:shenbing-->肾病<!--IIYITAG:/8:shenbing-->还是<!--IIYITAG:8:gaoxueyashenbing-->高血压肾病<!--IIYITAG:/8:gaoxueyashenbing-->不确定
6.电解质紊乱  低钾血症  低钙血症

治疗原则：目前积极控制血糖，保持呼吸道通畅，给予抗凝等药物治疗，纠正电解质紊乱
较少遇到，个人浅见，等待内科老师精彩讲解
作者: 幽谷清涧    时间: 2015-3-1 12:30
目前考虑<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->酮症酸中毒
作者: daniel1    时间: 2015-3-2 16:22

脑干梗死可能
作者: liuqing7758362    时间: 2015-3-2 17:59
基础疾病：
               1、<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->病3级很高危
               2、<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->2型（糖化血红蛋白8.0）
               3、<!--IIYITAG:8:guanxinbing-->冠心病<!--IIYITAG:/8:guanxinbing-->（病史及心电图）
               4、 高尿酸血症
入院时的情况：
               1、昏迷伴抽搐
               2、酮症
               3、代谢性酸中毒
               4、 <!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->应激性血象
               5、脑梗死、<!--IIYITAG:8:naoweisuo-->脑萎缩<!--IIYITAG:/8:naoweisuo-->
               6、肾损害，功能代偿
分析：
                1、根据当时血糖情况和尿酮体水平，高渗昏迷和酮症酸中毒都不支持
                2、意识障碍抽搐原因更可能是感染应激造成的脑缺
                3、应进一步查CRP
                4、酶高可能和抽搐有关
                5、仔细寻找感染灶
                6、 按经验给广谱抗生素
                7、改善缺氧状态
最后，还得请楼主给最后意见
               
作者: fj57cb    时间: 2015-3-3 18:59
目前考虑1.<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->酮症酸中毒，患者有糖尿病病史，目前糖化血红蛋白升高，血糖异常，且血气分析、尿常规均支持该诊断；2.<!--IIYITAG:8:dianxian-->癫痫<!--IIYITAG:/8:dianxian-->：患者头CT存在脑梗死，不知梗死部位如何，同时患者有四肢抽搐、舌咬伤，不除外该诊断；3.心血管疾病：患者有糖尿病、<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->有该病危险因素，但若存在急性心肌梗死或恶性<!--IIYITAG:8:xinlvbuqi-->心律失常<!--IIYITAG:/8:xinlvbuqi-->，心电图应有改变，而辅助检查CK升高，可能与患者肢体抽搐有关；4.<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->，不知患者体温如何，目前治疗：控制血糖、纠酮、抗血小板药、抗感染治疗
作者: 赤驹999    时间: 2015-7-9 10:32
继发性<!--IIYITAG:8:dianxian-->癫痫<!--IIYITAG:/8:dianxian-->、<!--IIYITAG:8:nao***n-->脑膜炎<!--IIYITAG:/8:nao***n-->不能排除，控制好血压，血糖，<!--IIYITAG:8:guanxinbing-->冠心病<!--IIYITAG:/8:guanxinbing-->
作者: 旧日足迹    时间: 2015-7-10 21:52
赤驹999 发表于 2015-7-9 10:32
继发性癫痫、脑膜炎不能排除，控制好血压，血糖，冠心病

这个病人拒绝头颅核磁等检查，考虑<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->酮症，也不能除外神经系统疾病。
作者: 秋土    时间: 2015-7-15 18:55
支持酮症酸中毒
作者: 123zouchuanen    时间: 2015-7-15 20:04
1、<!--IIYITAG:8:dianxian-->癫痫<!--IIYITAG:/8:dianxian-->2、脑梗死3、2型<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->



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