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标题: 过年值班------间断喘息气促2月，再发1小时！ [打印本页]
作者: 旧日足迹    时间: 2015-2-24 18:43
标题: 过年值班------间断喘息气促2月，再发1小时！
患者男性，39岁，农民。主诉：间断喘息气促2月，再发1小时！
现病史：患者于2月前受凉后咳嗽，咳痰，少量白色粘痰，突然出现喘息气促，端坐呼吸，伴大汉，无胸痛，无咯血，无恶心呕吐，后经休息自行缓解，后就诊于北京朝阳医院，具体诊治情况不详，后未在发作，偶有咳嗽，1小时前饭后无明显诱因再次出现咳嗽，随即出现喘息气促，伴大汗，不能平卧，有家人急送卫生院，医生给予**肌注、异丙秦肌注，吸氧，后症状略减轻，急呼我院120，急诊给予吸氧，以喘息待查收入我科。
          患者一周前受凉后出现鼻塞流涕，偶有咳嗽，无发热，无乏力盗汗，自行口服<!--IIYITAG:8:ganmao-->感冒<!--IIYITAG:/8:ganmao-->药治疗。
          慢性<!--IIYITAG:8:weiyan-->胃炎<!--IIYITAG:/8:weiyan-->病史，曾于某院完善胃镜检查明确诊断，时有反酸，打嗝。
   既往<!--IIYITAG:8:feijiehe-->肺结核<!--IIYITAG:/8:feijiehe-->病史，自述已经治愈。否认<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->，<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->。
    查体：血压：130/80毫米汞柱，喘息貌，口唇略紫绀，双肺呼吸音粗，可及满布干湿性啰音。心律97次每分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。
     辅助检查改天上传，大家先讨论一下诊断，如何处理，和哪些疾病鉴别，需完善的检查有哪些。回答精彩者有机会获得积分，参与者均有鲜花相送。
作者: 那多    时间: 2015-2-24 23:25
需要和<!--IIYITAG:8:xiaochuan-->哮喘<!--IIYITAG:/8:xiaochuan-->急性发作、急性左<!--IIYITAG:8:xinshuai-->心衰<!--IIYITAG:/8:xinshuai-->、<!--IIYITAG:8:feishuansai-->肺栓塞<!--IIYITAG:/8:feishuansai-->鉴别。
作者: 幽谷清涧    时间: 2015-2-25 09:44
胃食管返流引起的<!--IIYITAG:8:xiaochuan-->哮喘<!--IIYITAG:/8:xiaochuan-->？
作者: tky007    时间: 2015-2-25 12:20
本帖最后由 tky007 于 2015-2-25 18:52 编辑

患者主要表现为受凉或进食后出现呼吸困难急性发作，中青年男性，无胸痛或心绞痛，心血管疾病可能性不大，可行心电图、心脏彩超、肌钙蛋白T等检查排除原发性心<!--IIYITAG:8:jibing-->肌病<!--IIYITAG:/8:jibing-->；根据患者的症状表现及肺部听诊情况，结合患者年龄来看，支气管<!--IIYITAG:8:xiaochuan-->哮喘<!--IIYITAG:/8:xiaochuan-->的可能性较大；其他如<!--IIYITAG:8:feishuansai-->肺栓塞<!--IIYITAG:/8:feishuansai-->、<!--IIYITAG:8:feiai-->肺癌<!--IIYITAG:/8:feiai-->等都应做鉴别。
作者: 钟山蜗牛    时间: 2015-2-25 13:49
初步考虑：支气管<!--IIYITAG:8:xiaochuan-->哮喘<!--IIYITAG:/8:xiaochuan-->？肺大疱破裂？
需与心源性哮喘、急性左<!--IIYITAG:8:xinshuai-->心衰<!--IIYITAG:/8:xinshuai-->鉴别
治疗应给予低流量吸氧、平喘、解痉止痛对症治疗
完善检查：胸部CT、血常规、尿常规、生化检查、血气分析、血沉、痰培养。
期待斑竹公布正确信息，谢谢！
作者: xuriyanjing22    时间: 2015-2-25 15:33
初步诊断：哮喘。需与心源性哮喘、喘息性支气管炎鉴别。辅助检查：心电图、支气管舒张试验、胸片等。
作者: fj57cb    时间: 2015-2-25 19:32
患者是否有吸烟、<!--IIYITAG:8:guomin-->过敏<!--IIYITAG:/8:guomin-->史
作者: fj57cb    时间: 2015-2-25 19:35
目前考虑支气管<!--IIYITAG:8:xiaochuan-->哮喘<!--IIYITAG:/8:xiaochuan-->，需与<!--IIYITAG:8:feishuansai-->肺栓塞<!--IIYITAG:/8:feishuansai-->、心源性哮喘、喘息性<!--IIYITAG:8:zhiqiguanyan-->支气管炎<!--IIYITAG:/8:zhiqiguanyan-->、<!--IIYITAG:8:fanliuxingshiguanyan-->反流性食管炎<!--IIYITAG:/8:fanliuxingshiguanyan-->相鉴别，进一步完善血BNP、血常规、血气分析、胸片、心脏<!--IIYITAG:0:https://bbs.iiyi.com/forum-209-1.html-->超声<!--IIYITAG:/0:https://bbs.iiyi.com/forum-209-1.html-->检查
作者: 旧日足迹    时间: 2015-2-25 20:54
fj57cb 发表于 2015-2-25 19:32
患者是否有吸烟、过敏史

不吸烟，否认<!--IIYITAG:8:guomin-->过敏<!--IIYITAG:/8:guomin-->史。但是经常<!--IIYITAG:8:ganmao-->感冒<!--IIYITAG:/8:ganmao-->，鼻塞流涕。
作者: leizay    时间: 2015-2-26 17:31
初步诊断：喘息性<!--IIYITAG:8:zhiqiguanyan-->支气管炎<!--IIYITAG:/8:zhiqiguanyan-->？

从上述病史及症状，基本上可以排除心源性<!--IIYITAG:8:xiaochuan-->哮喘<!--IIYITAG:/8:xiaochuan-->的可能。下一步重点是肺部问题。

胸片，肺功能，<!--IIYITAG:8:guomin-->过敏<!--IIYITAG:/8:guomin-->原等相关检查是必须的。

急诊处理：吸氧，解痉平喘，抗<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->等。
作者: anne医生    时间: 2015-2-26 20:01
本帖最后由 anne医生 于 2015-2-26 20:18 编辑

<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->特点：1.39岁，男性；2.间断喘息气促2月。发作时喘息气促，伴大汗，不能平卧。发作前有受凉咳嗽或进食后诱发咳嗽等引起症状的明显诱因，且具备突发缓止特点。3.既往有慢性<!--IIYITAG:8:weiyan-->胃炎<!--IIYITAG:/8:weiyan-->及<!--IIYITAG:8:feijiehe-->肺结核<!--IIYITAG:/8:feijiehe-->病史，后者已治愈，否认<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->，<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->。4.查体见喘息貌，口唇略紫绀，双肺呼吸音粗，可及满布干湿性啰音。根据上述特点，试着分析一下：
1.风心二狭（哑型）即无杂音型：当该病合并急性左<!--IIYITAG:8:xinshuai-->心衰<!--IIYITAG:/8:xinshuai-->时可有类似上述特点，不支持点：无二尖瓣面容、<!--IIYITAG:8:fangchan-->房颤<!--IIYITAG:/8:fangchan-->、咯血或咳粉红色泡沫痰等特点。建议做心电图和心脏彩超确诊。
2.支气管<!--IIYITAG:8:xiaochuan-->哮喘<!--IIYITAG:/8:xiaochuan-->：临床表现比较符合。且考虑内源性哮喘的可能性大。本例可能<!--IIYITAG:8:feidian-->非典<!--IIYITAG:/8:feidian-->型，不具备典型者夜间发作的特点。需要做：支气管舒张试验和支气管激发试验或运动试验来鉴别。
3.弥漫性泛细<!--IIYITAG:8:zhiqiguanyan-->支气管炎<!--IIYITAG:/8:zhiqiguanyan-->：支持点：发作性喘息、呼吸困难、咳嗽；不支持点：无活动时呼吸困难、无慢性副<!--IIYITAG:8:bidouyan-->鼻窦炎<!--IIYITAG:/8:bidouyan-->或有既往史；建议做血清冷凝集试验进行鉴别。
4.胃食道反流性哮喘(胃食管喉气管综合征)　　反流性“哮喘”就是由胃食管反流引起的哮喘或哮喘样表现，属于胃食管反流病的食管外表现，主要是通过胃内容物反流到喉咽部，**气管引发的支气管痉挛。据文献报道，哮喘患者中大约有50%到80%与胃食管反流病相关，其中相当一部分是由胃食管反流直接导致的，这部分患者通过正确的抗反流治疗完全可以消除其致命的哮喘症状。本例既往有慢性胃炎史，不能排除。
5.支气管异物：多见于儿童。目前不考虑。
6.<!--IIYITAG:8:niaoduzheng-->尿毒症<!--IIYITAG:/8:niaoduzheng-->：可累及人体多个系统、器官，并伴有严重的代谢紊乱，临床表现较为复杂。其间质性肺损害可致气促、咳嗽、肺底湿性啰音。酸中毒时呼气延长，有的引起支气管平滑肌痉挛，肺泡表面活性物质减少，出现广泛的哮鸣音、湿啰音，很容易误诊为<!--IIYITAG:8:zhiqiguanxiaochuan-->支气管哮喘<!--IIYITAG:/8:zhiqiguanxiaochuan-->。尤其是没有慢性<!--IIYITAG:8:shenyan-->肾炎<!--IIYITAG:/8:shenyan-->病史的患者，而以哮喘为主要表现时更易造成误诊。可查双肾B超及肾功协助诊断。
7.惊恐发作：如果能排除器质<!--IIYITAG:8:xingbing-->性病<!--IIYITAG:/8:xingbing-->变，可以考虑。可请专科医师会诊协助诊断。
治疗措施：
(1)解除支气管痉挛:可选用氨茶碱和肾上腺糖皮质激素。
(2)补液:该患者张口呼吸，加之大汗，从呼吸道和皮肤丢失的水分大大增多，故应加大补液量，一般糖和盐按2:1的比例补充。
(3)氧疗:一般吸入氧浓度为25%-40%，并注意湿化。必要时，可用面罩给氧甚至呼吸机辅助呼吸。
（4）抗<!--IIYITAG:8:guomin-->过敏<!--IIYITAG:/8:guomin-->药物及抗返流药物。
（5）纠正水、电解质和酸碱平衡。
（6)抗<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->:患者近2个月来哮喘反复发作，不排除肺部感染的可能。
作者: 旧日足迹    时间: 2015-2-26 20:28
一下是本病人的相关辅助检查，欢迎大家继续讨论
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此消息发自Android版诊疗助手[attach]1877025[/attach][attach]1877026[/attach][attach]1877027[/attach][attach]1877028[/attach]
作者: 旧日足迹    时间: 2015-2-26 20:29
一下是本病人的相关辅助检查，欢迎大家继续讨论
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此消息发自Android版诊疗助手[attach]1877029[/attach]
作者: anne医生    时间: 2015-2-26 21:51
根据楼主提供的现有辅查资料：本例可能滴诊断为2型<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->合并肺内<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->、I型<!--IIYITAG:8:huxishuaijie-->呼衰<!--IIYITAG:/8:huxishuaijie-->、水电解质紊乱。需警惕糖尿病酮症酸中毒的可能性。建议查血酮、尿酮体、血常规等综合评估。治疗上按糖尿病治疗的同时，需注意纠正低氧血症、抗感染、补充电解质及水。治疗方案以小剂量胰岛素静点为主，密切注意血糖变化兼顾其他。
作者: fj57cb    时间: 2015-2-27 20:50
患者辅助检查血糖偏高，考虑可能存在<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->，且血糖控制较差，有<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->易感因素。同时有反复<!--IIYITAG:8:ganmao-->感冒<!--IIYITAG:/8:ganmao-->等，可能存在<!--IIYITAG:8:guomin-->过敏<!--IIYITAG:/8:guomin-->源。考虑过敏性<!--IIYITAG:8:xiaochuan-->哮喘<!--IIYITAG:/8:xiaochuan-->
作者: tky007    时间: 2015-2-27 21:30
还是双肺CT、肺动脉CTA吧
作者: 钟山蜗牛    时间: 2015-2-28 13:35
学习了，谢谢！
作者: lby168    时间: 2015-2-28 18:42
患者中年男性，39岁，病程有2个月，主要以喘息气促为主！
受凉后<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->诱发，喘息气促，端坐呼吸，伴大汉，休息可缓解，偶有咳嗽，1小时复发，喘息气促，伴大汗，不能平卧，
患者咳嗽，咳痰不明显，主要以白色泡沫痰为主，端坐呼吸，不能平卧，应该排除感染加重诱发心功能不全、心源性<!--IIYITAG:8:xiaochuan-->哮喘<!--IIYITAG:/8:xiaochuan-->；建议完善BNP，胸部X线或CT。
根据实验室检查，存在Ⅰ型<!--IIYITAG:8:huxishuaijie-->呼吸衰竭<!--IIYITAG:/8:huxishuaijie-->，水电解质紊乱。
患者既往否认<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->，目前血糖较高，应排除应激性血糖增高，建议复查。建议查血红蛋白。
目前治疗上主要以改善呼吸功能，维持水电解质紊乱，加强患者营养，调整血糖。
作者: jxhujun2007    时间: 2015-2-28 19:44
辛苦啦，同仁
作者: 旧日足迹    时间: 2015-2-28 21:30
tky007 发表于 2015-2-27 21:30
还是双肺CT、肺动脉CTA吧

双肺Ct提示，双<!--IIYITAG:8:feiyan-->肺炎<!--IIYITAG:/8:feiyan--><!--IIYITAG:8:xingbing-->性病<!--IIYITAG:/8:xingbing-->变。
作者: 旧日足迹    时间: 2015-2-28 21:38
公布答案，支气管<!--IIYITAG:8:xiaochuan-->哮喘<!--IIYITAG:/8:xiaochuan-->。
依据既往有类似发作史，曾就诊于北京市朝阳医院，明确诊断<!--IIYITAG:8:zhiqiguanxiaochuan-->支气管哮喘<!--IIYITAG:/8:zhiqiguanxiaochuan-->，本次饭后突发咳嗽，呼吸困难，经过抗炎，解痉平喘，抗<!--IIYITAG:8:guomin-->过敏<!--IIYITAG:/8:guomin-->等治疗，症状迅速好转，肺部罗音迅速消失。结合相关检查可除外心源性，慢支等其他疾病。
作者: 侍国成1977    时间: 2015-3-1 13:30
谢谢分享，学习了，真的很好，所以遇到急诊需多考虑，
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此消息发自Android版诊疗助手
作者: lblb001    时间: 2015-3-1 14:04
谢谢分享，学习了，版主为大家提供了很好的参考<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->，老师节日快乐！
作者: 那多    时间: 2015-3-1 20:33
还是印证了老师传给我的那句话：多考虑多发病的少见症状。少考虑少见病的多发症状。
作者: tky007    时间: 2015-3-3 22:03
谢谢分享！
作者: tanqivip    时间: 2015-3-14 11:39
多考虑多发病的少见症状。少考虑少见病的多发症状。-------这一句经典
作者: zw117310    时间: 2015-3-15 17:04
学习啦。。。。。。
作者: 医海无涯沧海    时间: 2015-3-15 17:27
支气管<!--IIYITAG:8:xiaochuan-->哮喘<!--IIYITAG:/8:xiaochuan-->，需与心源性哮喘<!--IIYITAG:8:feishuansai-->肺栓塞<!--IIYITAG:/8:feishuansai-->鉴别，治疗高流量吸氧，抗炎，抗<!--IIYITAG:8:guomin-->过敏<!--IIYITAG:/8:guomin-->皮质激素吸入，纠正酸碱电解质紊乱
作者: 赤驹999    时间: 2015-3-19 13:59
支气管<!--IIYITAG:8:xiaochuan-->哮喘<!--IIYITAG:/8:xiaochuan-->可能大



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