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标题: 教学病例5——妇科腹痛一例（辅助检查结果在40楼） [打印本页]
作者: kangjing_dr    时间: 2015-1-20 09:46
标题: 教学病例5——妇科腹痛一例（辅助检查结果在40楼）
本帖最后由 kangjing_dr 于 2015-1-23 22:17 编辑

一般资料：
张三，女，33岁，71KG，满族，自由职业者。
主诉：腹痛月余，加重伴发热2天。
现病史：
患者于一个月前无明显诱因出现腹痛，闷痛，位置不固定，无发热、恶心及呕吐。自行服用“头孢”等消炎药，略有好转，未在意。近2天，腹痛加剧，绞痛，右下腹，不敢直立行走，伴发热，最高39.5°C，无寒战。为求明确诊断及治疗，***。病期间饮食、睡眠正常。大小便正常。体重未见明显减轻。
既往史：
健康。否认疾病。
体格检查：体温39.2°C，心律稍快，余生命体征正常。表情痛苦，神志清楚。查体合作。心肺未见明显异常，右下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。其余查体未见明显异常。
辅助检查：
1.血常规：感染血象。
2.还有什麽应该检查的请您回复。见隐藏图片。
禁止**
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初步诊断：
急性阑尾炎？


诊断是否正确，应该查哪些检查。可能的结果如何。

作者: 枫叶小刀    时间: 2015-1-20 10:01
女性，要考虑<!--IIYITAG:8:fukebing-->妇科疾病<!--IIYITAG:/8:fukebing-->的存在
作者: 天之芽    时间: 2015-1-20 10:30
重在学习！
作者: anne医生    时间: 2015-1-20 12:51
本帖最后由 anne医生 于 2015-1-20 13:16 编辑

想学习学习.
不像急性<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan-->。高度怀疑卵巢<!--IIYITAG:8:zhongliu-->肿瘤<!--IIYITAG:/8:zhongliu-->蒂扭转。发生急性扭转后静脉回流受阻，瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血，致使瘤体迅速增大，后因动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，可破裂和继发<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->。有时不全扭转可自然复位，<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->随之缓解。还可作妇科子宫附件彩超、腹部CT等检查。<!--IIYITAG:8:luanchaonangzhong-->卵巢囊肿<!--IIYITAG:/8:luanchaonangzhong--><!--IIYITAG:0:https://bbs.iiyi.com/forum-209-1.html-->超声<!--IIYITAG:/0:https://bbs.iiyi.com/forum-209-1.html-->检查能测知肿块的部位，大小、形态及性质，提示肿瘤囊性或实性，良性或恶性，并有与其他疾病鉴别，对卵巢肿瘤的诊断有重要意义。腹部CT可了解肿瘤大小、位置、及是否有周围淋巴结转移的情况。
蒂扭转一经确诊，应尽快行剖腹手术。目前在腹腔镜下保留附件剥除囊肿治疗卵巢囊肿蒂扭转的报道较多，腹腔镜可早期诊断卵巢囊肿蒂扭转并于镜下行保守治疗，且手术安全有效。
作者: wangmingcai2008    时间: 2015-1-20 14:07
谢谢，学习一下
作者: jinqingqing2014    时间: 2015-1-20 14:21
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
作者: 幽谷清涧    时间: 2015-1-20 14:52
B超排除一下<!--IIYITAG:8:fukezhongliu-->妇科肿瘤<!--IIYITAG:/8:fukezhongliu-->和<!--IIYITAG:8:fujianyan-->附件炎<!--IIYITAG:/8:fujianyan-->症及<!--IIYITAG:8:gongwaiyun-->宫外孕<!--IIYITAG:/8:gongwaiyun-->破裂。
作者: 卧龙医生    时间: 2015-1-20 14:57
B超，必要时还要做妊娠试验
作者: 雅融    时间: 2015-1-20 16:03
这个B超肯定不能少了。就算拟诊<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan-->，还有有典型的体征没有描述呢。妇女，考虑妇科方面的疾病比较大。
作者: 8578    时间: 2015-1-20 16:53
B超是少不了的
作者: 浪漫海岸线    时间: 2015-1-20 16:57
病史同前，依据病史:
患者于一个月前无明显诱因出现<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->，闷痛，位置不固定。近2天，腹痛加剧，绞痛，右下腹，不敢直立行走，伴发热，最高39.5°C。右下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。血常规：<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->血象。
依据以上病史，考虑 1)<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan-->? 2)右侧泌尿系统结石? 3)妇科相关疾病(异位<!--IIYITAG:8:renshen-->妊娠<!--IIYITAG:/8:renshen-->破裂?盆腔炎?卵巢滤泡或黄体囊肿破裂?
需做的相关检查，B超、尿常规、腹部平片、腹腔镜检查。
个人浅见，供楼主参考。
作者: c1ae00    时间: 2015-1-20 16:59
我来学习的，学习的
作者: huangchaodj    时间: 2015-1-20 18:47
学习下了 学谢谢
作者: 秋土    时间: 2015-1-20 20:27
我觉得首先应想到的是阑尾炎，其次是输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、宫外孕等。容易忽略的是节育环异位穿出子宫。
作者: 冷丁    时间: 2015-1-20 21:18
1，中青年女性；
2、一个月前无明显诱因出现<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->，闷痛，位置不固定。近2天，腹痛加剧，绞痛，右下腹，不敢直立行走，伴发热，最高39.5°C。右下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。
3、血常规：<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->血象。
分析病史，慢性腹痛史，急性加重；起始<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->部位不固定。但持续存在，近两日性质及程度明显变化，并局限于右下腹。
症状比较怪，由广泛到局限，由轻到重，由闷痛到绞痛。不太好考虑，那就由右下腹先考虑起，由后往前推。
一、右下腹首先考虑一一<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan-->，结合先广泛到局限，体温高，感染血象等，支持点较多，但疼痛的时间象明显不符，长达一个月的转移期，明显解释不通。不像；
二、<!--IIYITAG:8:luanchaonangzhong-->卵巢囊肿<!--IIYITAG:/8:luanchaonangzhong-->扭转，不固定广泛痛难以解释；也不像。
三、<!--IIYITAG:8:gongwaiyun-->宫外孕<!--IIYITAG:/8:gongwaiyun-->，也存在不能解释的不固定疼痛；
四、输尿管结石，结石在尿管内运行一月最终停滞在末端，也有可能，但出现高热不好解释，合并泌尿系感染了，那也该有寒战及尿路**呀！也不像；
五、慢性肠扭转，但近两日已经急性加重了，腹部症状却仍不空出，还是不像；
六、<!--IIYITAG:8:zhongliu-->肿瘤<!--IIYITAG:/8:zhongliu-->，若是，应该是<!--IIYITAG:8:linbaliu-->淋巴瘤<!--IIYITAG:/8:linbaliu-->，但起始体温不高呀（淋巴瘤大多以发热为首发症状），难道是起初的低温未引起注意，可疑；
七、大网膜病变，扭转坏死。没见过，不敢说。
症状很怪，想法很多，很费脑筋。
作者: 周国兵2    时间: 2015-1-20 21:45
先<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->后发热，<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->血象，应该是外科疾患，需做腹部B超。请康老师揭谜
作者: AC2014ZH    时间: 2015-1-20 22:05
上消化道穿孔(小),胃液顺肠系膜流入右下腹所致腹膜炎也会导致
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此消息发自Android版诊疗助手
作者: zisedelei    时间: 2015-1-20 23:34
本帖最后由 zisedelei 于 2015-1-20 23:35 编辑

初步 考虑 可能是<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan--> 不知道 是否正确
作者: scj2zxy    时间: 2015-1-20 23:57
B超，早早孕。主要考虑排除后位<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan-->、<!--IIYITAG:8:fukebing-->妇科疾病<!--IIYITAG:/8:fukebing-->和<!--IIYITAG:8:gongwaiyun-->宫外孕<!--IIYITAG:/8:gongwaiyun-->。
作者: huohuo2257    时间: 2015-1-21 07:21
应该是<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan-->，做个B超，可明确下诊断，也可看有没有其他<!--IIYITAG:8:fukebing-->妇科疾病<!--IIYITAG:/8:fukebing-->，如卵巢蒂扭转等，立位平片，看有无<!--IIYITAG:8:changgengzu-->肠梗阻<!--IIYITAG:/8:changgengzu-->，肠套叠。
作者: lyllyy    时间: 2015-1-21 08:28
mn美女火锅fv重新是的
作者: 无语相望    时间: 2015-1-21 08:50
来学习习，感谢，上面老师都分析很透了，
作者: ybh317    时间: 2015-1-21 09:24
谢谢老师分享，学习了，呵呵
作者: Jone    时间: 2015-1-21 09:55
血常规：<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->血象，不知道什么概念，哈哈
作者: haswyy110    时间: 2015-1-21 10:01
学习一下，谢谢楼主分享<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->
作者: zhanghongyan123    时间: 2015-1-21 10:14
血常规已经是感染血象～体温又高～又有腹膜**征……应该不用考虑了吧～直接刨腹探查就好了～想那么多不是余的……
作者: 东宝    时间: 2015-1-21 18:56
非常好的<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->


作者: 秋水长天爱爱    时间: 2015-1-21 19:02
是什么复检
作者: kaixindou1    时间: 2015-1-21 19:24

但从<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->来看需要考虑甚多，B超、尿常规肯定要检查，<!--IIYITAG:8:fukebing-->妇科病<!--IIYITAG:/8:fukebing-->还是比较隐蔽些。
作者: liupeirong58    时间: 2015-1-22 05:13
本帖最后由 liupeirong58 于 2015-1-22 05:22 编辑

高烧右下腹有压痛无反跳痛，应是腹部较深脏器扭转，阻塞或破裂性物理变化性疾患并<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->可能性大。
作者: 天堂的歌    时间: 2015-1-22 09:44
不像急性<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan-->，肠系膜<!--IIYITAG:8:linba[根据相关法规进行屏蔽]-->淋巴结炎<!--IIYITAG:/8:linba[根据相关法规进行屏蔽]-->急性发作？
作者: 天堂的歌    时间: 2015-1-22 09:55
不像急性<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan-->，肠系膜<!--IIYITAG:8:linba[根据相关法规进行屏蔽]-->淋巴结炎<!--IIYITAG:/8:linba[根据相关法规进行屏蔽]-->急性发作？
作者: zhou479982512    时间: 2015-1-22 10:13
要考虑的很多，<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan-->。消化性溃疡穿孔，消化液沿右结肠旁沟流至右下腹引起右下<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->。女性，月经史不详，需注意<!--IIYITAG:8:gongwaiyun-->宫外孕<!--IIYITAG:/8:gongwaiyun-->，右<!--IIYITAG:8:luanchaonangzhong-->卵巢囊肿<!--IIYITAG:/8:luanchaonangzhong-->扭转。右肾，输尿管结石都要考虑，只是发热不好解释。需进一步做B超腹部平片早早孕。
作者: 王茸利    时间: 2015-1-22 10:45
怎么不排除一下妇科问题
作者: 王茸利    时间: 2015-1-22 10:49
希望很快公布结果。
作者: lg1985667    时间: 2015-1-22 10:57
首先B超排除<!--IIYITAG:8:fukebing-->妇科疾病<!--IIYITAG:/8:fukebing-->
作者: 雪狼星光    时间: 2015-1-22 14:38
{MOD}！
作者: liupeirong58    时间: 2015-1-22 15:52
诊断：右<!--IIYITAG:8:luanchaonangzhong-->卵巢囊肿<!--IIYITAG:/8:luanchaonangzhong-->蒂扭转并缺血   局部已坏死？
分析：据病史和<!--IIYITAG:8:tijian-->体检<!--IIYITAG:/8:tijian-->情况可排出1急性阑尾炎  2右肾及输尿管结石、绞痛并<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->。右肾周脓肿 3<!--IIYITAG:8:gongwaiyun-->宫外孕<!--IIYITAG:/8:gongwaiyun--> 4肠梗           阻  5<!--IIYITAG:8:weichuankong-->胃穿孔<!--IIYITAG:/8:weichuankong-->，胃液流至右下腹  6回盲部<!--IIYITAG:8:zhongliu-->肿瘤<!--IIYITAG:/8:zhongliu-->等。
诊断依据：1育令期妇女
              2慢性<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->一个月，位置难言明，实为右卵巢囊肿蒂已经扭转，但扭转程度轻，估计不会超过一圈，未引起局部缺血，静脉回流也通畅，可能扭转的卵巢囊肿可因摆动牵拉，而引起难以言明部位的 、不剧烈的 腹痛。两天前突然扭转加重，故腹剧痛。可能血运受阻，因瘀血(V受阻)甚至缺血(A受阻)，有可能局部已坏死，故有高烧及感染血象。
处理原则：不泌再做其他检查了(勿折腾患者了)，已是剖腹探查适应证了！
作者: liupeirong58    时间: 2015-1-23 01:39
再讨论本<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->特点与诊断<!--IIYITAG:8:luanchaonangzhong-->卵巢囊肿<!--IIYITAG:/8:luanchaonangzhong-->蒂严重扭转之联系：
1<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->：为持续***痛二天。
  ①此种性质的腹痛只有脏器扭转或供养动脉血管栓塞，才可引起这种有绞榨性质的，持续性的<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->。空腔脏       器的平滑肌痉挛虽可具绞痛性，但一定有短时缓解，不可能一直痉挛下去。
  ②急性阑尾炎(含粪石梗阻) 也没有这种严重性质和持续的疼痛。肾输尿管绞痛总有缓解时候，且腹痛部位不      符，更不会高烧。
2<!--IIYITAG:8:fu***n-->腹膜炎<!--IIYITAG:/8:fu***n-->体征轻：仅有右下腹压痛，无反跳痛，肠鸣正常。肌紧张未表述。
   ①卵巢输卵管等位于盆腔，且靠后腹腔，位置较深。
   ②由蒂扭转严重导致的卵巢、输卵管远端的瘀、缺血，甚而坏死所产生的血性渗出液，相对于化学性(胃、        肠液) 和<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->性渗出液对腹膜**相对较轻，因本病例才发病二天，感染性因素尚未占主位。
   ③综合以上二点，所以本例表现腹膜炎体征轻。
3高烧及炎症性血象。
      是毒素吸收为主的表现。因发病时间尚短，含有毒素的腹腔血性渗出液，是以瘀、缺血，甚而局部坏死所       致渗出性反应，感染性因素目前不是主位，当然时间再长可为主因，故患者很快出现中毒性高烧及相应血       象(毒素性白细胞也可升高) 。
4大网膜扭转可有类似表现。
    ①本病少见，几乎都误诊(右侧几乎都误诊急性阑尾炎) ，多又因误诊<!--IIYITAG:8:jifuzheng-->急腹症<!--IIYITAG:/8:jifuzheng-->手术而又得到正确治疗。
    ②患者女性，为什么不考虑较常见的卵巢囊肿蒂扭转呢？且患者又有一个月的不重的定位不明的腹痛，卵巢      囊肿蒂扭转这个一元论解释似乎更合理。
作者: kangjing_dr    时间: 2015-1-23 15:33
感谢关注此<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->。

我故意隐瞒了月经史，患者月经2月——2个半月一次。量多，颜色深。
<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan-->诊断被排除，转妇科行造影检查，结果如下图。
后期患者<!--IIYITAG:8:gongqiangjing-->宫腔镜<!--IIYITAG:/8:gongqiangjing-->下手术了。
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作者: liang42872    时间: 2015-1-23 15:34
右下<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->，伴高热。脑里面第一反应是<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan-->，看看辅助检查。
作者: liupeirong58    时间: 2015-1-23 16:57
后期患者<!--IIYITAG:8:gongqiangjing-->宫腔镜<!--IIYITAG:/8:gongqiangjing-->下手术了。那妇科最后诊断是什么呢？宫腔内是何病变？左侧输卵管梗阻为何右下腹绞痛呢？我们这些不是妇产科医生可能已经是一头雾水了！从<!--IIYITAG:8:jifuzheng-->急腹症<!--IIYITAG:/8:jifuzheng-->角度 ，这么严重的绞痛，又高烧早已是剖腹探查适应证了！若剖腹探查那又犯错了！
作者: iteop    时间: 2015-5-2 21:16

作者: 晓雪    时间: 2015-5-2 23:15
参与一下，女<!--IIYITAG:8:xingbing-->性病<!--IIYITAG:/8:xingbing-->人
病史中没有提到患者的月经情况，觉得应该考虑妇科相关疾病

应补充月经及生育情况，做妇科B超及验血hcg 及孕酮

补充妇科专科检查

作者: 阿笨思    时间: 2017-1-16 22:00
一些妇产科视频
作者: yuan1238    时间: 2017-8-26 01:09
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽



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