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标题: 腹痛系列之六一一不怕症状多，就怕症状少。 [打印本页]

作者: 冷丁 时间: 2015-1-17 18:17
标题: 腹痛系列之六一一不怕症状多，就怕症状少。
患者:女，62岁，农民。
主诉:右上腹疼痛1月余、加重伴黄染3天。
现病史:1月前患者无明显诱因出现右上腹痛，疼痛局限于右上腹部，持续性钝痛，程度不剧，无放射，伴食量减少、食欲减退。无发热、畏寒、呕吐、腹泻等症，不伴胸闷、乏力等。当地诊所按“胆囊炎”治疗<具体用药不详>，疼痛能缓解，后上述症状反复类似发作，并逐渐加重。三天前出现尿黄，同时诊所发现巩膜黄染。未诊治。今晨因右上腹痛痛加重并持续不缓解，拨120入住。发病来饮食欠佳，自觉体重有所减轻。近期因疼痛夜眠不佳入住。
既往史:体健。无高血压、冠心病、糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史、输血史。
个人史、婚姻史、经育史、家族史:无异常。
入院查体
T正常 P：72次／分R：20次／分BP120/70mmHg
神志清，精神差，步入病区，痛苦病容，查体合作。全身皮肤粘膜黄染不明显，未见明显出血点，无蜘蛛痴及肝脏。双侧瞳孔等大等圆约2、5mm，脸结膜不苍白，巩膜黄染。口唇无紫绀，颈软，无抵抗，气管居中，肝颈征阴性，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律72次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，肝大，肋缘下约二横指，质中等，触及痛，肝区叩击痛。墨菲氏征阳性，肠鸣音稍弱。脊柱及四肢发育正常，无畸形，双下肢无水肿，活动自如，巴氏征阴性，余（一）。

1、该病人的发病特点是什么？
2、诊断思路是什么？
3、需要做哪些相应检查？可能是什么病？

作者: anne医生 时间: 2015-1-17 18:31
本帖最后由 anne医生于 2015-1-17 19:48 编辑

抢个板凳先！
病例特点：1.62岁女性患者，亚急性起病。2.右上腹疼痛1月余、加重伴黄染3天。3.无发热、疼痛局限在右上腹，不向右肩放射。4.既往体健。5.查体见轻度黄疸，肝大、质中等，触及痛，肝区叩击痛。墨菲氏征阳性。
根据上述特点，本例病灶在肝胆，病因是什么？尚难推定。试着分析一下：首先要考虑的疾病是原发性肝癌：半数以上病人肝区疼痛为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。与本例所见不符，且我国肝癌病人的中位年龄为40～50岁，男性比女性多见。可能性小。肝脏超声检查有助于诊断；2.原发性硬化性胆管炎：多见于年轻男性，而且往往与炎性肠病，尤其是溃疡性结肠炎有关。其起病一般呈隐匿性，可有渐进性加重的乏力，瘙痒和黄疸。以右上腹痛痛和发热为表现的进行性胆管炎发作不常见。本例无上述特点，可资鉴别；3.阿米巴肝脓肿：除右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大压痛、血白细胞增多等为主要临床表现外，常有长期发热史，且易导致胸部并发症，与本例不符，似可排除。4.胆囊癌：胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存，结石的慢性**是重要的致病因素。结合本例特点开始为右上腹痛痛，病程晚期出现黄疸，虽无胆石症典型病史，但病程中提到的“胆囊炎”（未做辅助检查），亦未可知。比较符合胆囊癌的临床特点，本例不能排除。结合查体所见，可合理推断为胆囊癌肝转移的可能性。5.自身免疫性肝炎：本病多发于女性，男女之比为1:4，有10～30岁及40岁以上两个发病年龄高峰。本例应想到该病的可能性。检测血清自身抗体有助于诊断。
总之，本例可能的诊断为胆囊癌合并肝转移？自身免疫性肝炎待排。下一步应重点做腹部肝胆B超或腹部CT，必要时可行ERCP、肿瘤标志物检测以及血清自身抗体等辅助检查。

作者: 医学小小弟 时间: 2015-1-17 19:19
肝内胆管结石，做腹部B超，特点肝内胆管结石病根据病程及病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂：
1.上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的患者疼痛不明显，而寒战发热非常明显，周期发作；
2.可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史；
3.患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至背、肩部；一侧肝管梗阻时，可无黄疸或黄疸甚轻；
4.急性期，可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征（疼痛、寒战发热、黄疸），多数可能是合并的肝外胆管结石所致。
5.肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛。

作者: 0234 时间: 2015-1-17 20:24
该病人的发病特点:老年女性患者，以右上腹疼痛1月余、加重伴黄染3天为特点。

诊断思路是：
首先是无明显诱因开始出现症状，出现症状后就逐渐加重，根据这点是胆囊结石和胆管结石的可能就很小了，如果是结石的话病程很定会更长，结石从小长到大病情和会反反复复。其次当地诊所按“胆囊炎”治疗，疼痛能缓解，墨菲氏征阳性，据此可以判断：胆囊炎这个诊断是有的。

其次整个症状和体征都集中在肝胆，但无蜘蛛痴及肝脏，既往无肝炎病史，但是病人T正常，无发热、畏寒、呕吐、腹泻等症，那么梗阻性化脓性胆管炎的可能也很小了，

从上面的看来我们的考虑是否胰腺的病变压迫胆总管引起。

相应检查：实验室相关检查，腹部B超，上腹部CT。

可能是胰头ca、或壶腹周围ca。

作者: 月光宝胡 时间: 2015-1-18 11:22
诊断：梗阻性黄疸：1.胆总管结石？2.胰腺肿瘤？完善检查：上腹部CT，B超，肿瘤标志物。

作者: kangjing_dr 时间: 2015-1-18 19:59
本帖最后由 kangjing_dr 于 2015-1-19 08:36 编辑

敬阅病历，病史同前。仍参与系列病例讨论。
病例特点：
1.老年女性，无诱因腹痛，慢性起病，病情较重。
2.主诉:右上腹疼痛1月余、加重伴黄染3天。
3.现病史:无明显诱因出现右上腹痛，疼痛局限于右上腹部，持续性钝痛。无发热。4.既往史等无特殊。
5.查体：全身皮肤粘膜黄染不明显，未见明显出血点，无蜘蛛痴及肝脏。双侧瞳孔等大等圆约2、5mm，脸结膜不苍白，巩膜黄染。腹平软，肝大，肋缘下约二横指，质中等，触及痛，肝区叩击痛。墨菲氏征阳性，肠鸣音稍弱。

初步诊断：
腹痛黄染无发热。黄疸的诊断，肝前性、肝性、肝后性。本病例考虑肝性和肝后性的可能性大。肝细胞癌、胰头癌压迫、癌肿梗阻。结石也考虑。
几个病例下来，也不知道对错。
干脆就来个，胰头癌，“压迫梗阻性黄疸”；癌栓形成、梗阻性黄疸。
下一步就直接增强CT吧。能手术的手术，能介入就介入。
治疗：对症、支持。

作者: kangjing_dr 时间: 2015-1-18 20:42
不怕症状多，就怕症状少。这个是一个暗语。我思来想去就想不明白，少了个啥症状。好个冷老。尽是经典。鼠标已经就绪，就等你公布答案。

作者: liupeirong58 时间: 2015-1-18 23:25
本帖最后由 liupeirong58 于 2015-1-18 23:32 编辑

近日参加肠系膜动脉拴塞和闭经手颤两病例讨论，又冒昧地、莽撞地给“扩散题，求解”一贴，给贴上了“伪命题”帽子,把自己也搞得精疲力耗尽，故也无力再动脑分析讨论此病例，只提出最后诊断的推测性意见：
右上腹部，持续性钝痛，1月余。程度不剧，伴食量减少、食欲减退+黄疸三天+肝大，肋缘下约二横指，质中等=胰头癌

作者: 静看风起 时间: 2015-1-19 14:05
老年女性，亚急性起病，进行性加重，黄疸轻妈往健，个人偏向于肝，胆管CA。。期待最终结果。

作者: lch10828 时间: 2015-1-19 17:25
本帖最后由 lch10828 于 2015-1-19 17:30 编辑

1、该病人的发病特点:
老年女性，主诉右上腹痛1月，加重伴黄疸3天，查体：全身皮肤粘膜不黄，巩膜黄染，肝脏肿大，触痛明显，墨菲氏征阳性，肠鸣音稍弱。

2、诊断思路是什么？
老年女性，慢性起病，腹痛时间长，黄疸出现晚，提示近期继发出现梗阻性黄疸。诊断考虑1。胆系结石致胆管梗塞，2。胰头癌压迫胆总管，3。肝脓肿不支持（无发热病史）

3、需要做哪些相应检查？
三大常规，肝功能，AFP，癌胚抗原等；特检：首选肝胆脾胰B超，必要时行腹部脏器CT或MRI检查

作者: anne医生 时间: 2015-1-19 19:33
本帖最后由 anne医生于 2015-1-19 19:50 编辑

再讨论：
看到冷丁老师发的讨论题目，急急忙忙往里闯，回头看自己分析思考与各位老师比较，总觉得自己的分析与提供资料联系不是很紧密，难接地气。在看到各位老师的分析后，重新梳理一下思路：
老年女性，右上腹疼痛1月余、加重伴黄染3天。伴随症状少，查体可见腹平软，肝大，肋缘下约二横指，质中等，触及痛，肝区叩击痛。墨菲氏征阳性，肠鸣音稍弱。根据上述线索，本例病灶在右上腹当无质疑。鉴别良恶性病变是一大关键。
首先，先来分析一下可能病因：患者为老年发病人群，虽院外有“胆囊炎”诊治史和墨菲氏征阳性。似乎诊断胆系感染（包括胆囊炎、胆石症）还缺乏一些临床上感染性疾病应有的或相应的症状。种种迹象表明：该例胆囊表现为继发性改变。分析患者右上腹痛与肝大的主要原因可能为占位所致。而引起肝大的原因不外有肝脏本身和肝外因素两种。其一：引起肝大的疾病有肝肿瘤（包括转移瘤）、肝淤血、肝脓肿、肝炎、肝淀粉样变性等；其二：肝外病变有膈下脓肿、胆囊病变、胰头病变、结肠肝曲综合征和腹膜后占位等。
其次，进一步分析良恶性病变，老年为肿瘤高发人群，无发热等炎症反应表现，种种迹象表明：该例恶性肿瘤的可能性最大。
第三，结合提供的资料分析：1.本例不符合原发性肝癌的表现，可以排除；2.胰头癌可能性有，似乎也不大。原因胰头癌早期以无痛性黄疸为表现，晚期压迫引起胆总管梗阻，表现为进行性无痛性黄疸与胆囊增大、肝脏肿大，肠管内胆汁极少，以致大便呈灰白色。常有消化不良症状，可有恶心、呕吐、腹胀、体重减轻。上腹或左上腹胀痛，而不是右上腹痛，也可出现腹水、糖尿病。血淀粉酶增高。晚期多有恶病质。故本例似乎不大支持；3.右肾肿瘤并腹膜后淋巴结转移浸润胰腺时可有类似表现，但临床前期应该有无痛性血尿改变；4.结肠肝曲癌可表现为右上腹阵发***痛，类似慢性胆囊炎。一般认为，右半结肠癌疼痛常反射至脐上部;合并肝转移时可有肝大，肝区叩痛，应该做相应检查排除之；5.肝淀粉样变性：为系统性淀粉样变性的一部分，临床症状无特异性，临床有3种。本例要警惕与肿瘤相关的淀粉样变性的可能性。6.胆囊癌：在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌占首位，过去被认为是比较罕见的恶性肿瘤，无论用任何方法治疗，病程仍进展迅速，最后导致死亡。女性较男性多2～4倍。多见于50～70岁，合并肝转移时可有肝大，肝区叩痛，早期诊断和采取适当的治疗方法对本病的预后具有重要意义。本例为胆囊癌高发人群，现在不才仍坚持认为本例不能排除。

作者: 冷丁 时间: 2015-1-21 19:48
公布答案了。
1、肝癌、肝门区淋巴结转移并梗阻性黄疸。2、乙肝。
该病人右上腹痛、肝大、压痛、叩击痛，强烈提示肝脏问题，而肝脏问题里面黄疸性肝炎、肝内胆管结石等问题没有这么剧烈的疼痛，胆总管结石黄疸发展很快很重，并且高热等症较突出。
所以肝癌的诊断比较合理，而梗黄是因为肝门区肿块的逐渐压迫所致，是一个逐渐发展的过程。这样的病人比较难办。
对了，该病人查出了一个隐藏的乙肝史，倒忘了有没有肝硬化。

作者: mapeiwen 时间: 2015-1-22 19:55
1.胆总管肝细胞癌、胰头癌压迫、癌肿梗阻。结石也考虑。

作者: kaixindou1 时间: 2015-8-27 05:30
我也以为是胰腺癌了

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