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标题: 腹痛系列之三一一腰腹痛 [打印本页]
作者: 冷丁    时间: 2015-1-3 18:04
标题: 腹痛系列之三一一腰腹痛
下午的一个新鲜<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->。
患者:男，50岁。
主诉:腰、<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->半小时。
现病史:半小时前患者无明显诱因突发腰部<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->，为持续性钝痛，伴有尖锐性刺痛，疼痛剧烈，难以忍受，伴上腹部胀痛、热感，伴左颈部不适，伴大汗、胸闷、压气等症，无面白、口唇紫绀及胸痛、呕吐等症。持续不缓解，急送诊。
既往史:既往体健。否认<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->、<!--IIYITAG:8:guanxinbing-->冠心病<!--IIYITAG:/8:guanxinbing-->及<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->史。否认结核及<!--IIYITAG:8:ganbing-->肝病<!--IIYITAG:/8:ganbing-->史。
个人史、婚育史、家族史:无特殊。
                   体格检查
    T正常，P80次/分，R20次/分，BP 190/100mmHg
  神志清，精神差，表情痛苦，烦踪不安，背入诊室，大汗。头面部如常。颈部无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音、痰鸣音及湿啰音。心尖搏动不弥散，心律80次/分，心音可，心律整齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，柔软，上腹部广泛轻压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。叩诊双肾区无明显疼痛，双下肢无水肿。后背部以第一腰椎为中心，广泛疼痛区，但叩击、按压痛不明显。病理性反射未引出。余阴性。


1、该患者发病特点是什么？
2、考虑什么诊断？
3、诊断依据是什么？
作者: hwan    时间: 2015-1-3 19:06
又是心梗吗？做个心电图看看
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此消息发自Android版诊疗助手
作者: 李申2013    时间: 2015-1-4 08:41
<!--IIYITAG:8:daizhuangpaozhen-->带状疱疹<!--IIYITAG:/8:daizhuangpaozhen-->？
作者: cpp1833908931    时间: 2015-1-4 09:03
心电图都没做，不好判断。首先排除<!--IIYITAG:8:xinzangbing-->心脏病<!--IIYITAG:/8:xinzangbing-->，首先考虑脊柱疾病导致颈腹的牵涉痛，也有可能是胃肠道病导致
作者: wanyfe    时间: 2015-1-4 09:53
本帖最后由 wanyfe 于 2015-1-4 10:11 编辑

1血常规、心电图、尿常规、淀粉酶、腹平片、腹部B超（肝胆胰脾肾输尿管）腹部大血管彩超，必要时腹部CT
2诊断  A腹<!--IIYITAG:8:zhudongmailiu-->主动脉瘤<!--IIYITAG:/8:zhudongmailiu-->？  降主动脉夹层  B肾绞痛？ 结石 C十二指肠穿孔？<!--IIYITAG:8:dannangyan-->胆囊炎<!--IIYITAG:/8:dannangyan-->？ <!--IIYITAG:8:yixianyan-->胰腺炎<!--IIYITAG:/8:yixianyan-->？（这三者不太考虑）  
3依据 突然发病  无<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya--><!--IIYITAG:8:xinzangbing-->心脏病<!--IIYITAG:/8:xinzangbing-->史 无进食油腻食物 以<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->、腰背痛 <!--IIYITAG:8:xiuke-->休克<!--IIYITAG:/8:xiuke-->前期症状为主
作者: yqxll    时间: 2015-1-4 10:41
腹<!--IIYITAG:8:zhudongmailiu-->主动脉瘤<!--IIYITAG:/8:zhudongmailiu-->？
作者: 幽谷清涧    时间: 2015-1-4 11:26
  <!--IIYITAG:8:shenjieshi-->肾结石<!--IIYITAG:/8:shenjieshi-->或<!--IIYITAG:8:miniaoxijieshi-->尿路结石<!--IIYITAG:/8:miniaoxijieshi-->？
作者: ybh317    时间: 2015-1-4 13:25
腰部<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->，为持续性钝痛，伴有尖锐性刺痛，疼痛剧烈，难以忍受，伴上腹部胀痛、热感，伴左颈部不适，伴大汗、胸闷、压气等症，无面白、口唇紫绀及胸痛、呕吐等症。持续不缓解，考虑为心梗，神经牵涉痛引起的这些症状
作者: ytyhy    时间: 2015-1-4 15:38
半小时前患者无明显诱因突发腰部<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->，为持续性钝痛，伴有尖锐性刺痛，疼痛剧烈，难以忍受，伴上腹部胀痛、热感，伴左颈部不适，伴大汗、胸闷、压气等症，怀疑夹层？
作者: 鱼动了    时间: 2015-1-4 16:47
腹<!--IIYITAG:8:zhudongmailiu-->主动脉瘤<!--IIYITAG:/8:zhudongmailiu-->？  降主动脉夹层？
作者: 421928187    时间: 2015-1-4 17:34
腹主动脉瘤？
作者: dai608198    时间: 2015-1-4 20:04
个人偏向于腹<!--IIYITAG:8:zhudongmailiu-->主动脉瘤<!--IIYITAG:/8:zhudongmailiu-->？ 腹主动脉夹层？可能性大
作者: wrb5216851499    时间: 2015-1-4 22:12
患者中年男性，高血压，伴随腰腹痛，腹主动脉瘤破裂？肠系膜血管瘤？建议进一步做B超。x线片。血尿淀粉酶测定。
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此消息发自Android版诊疗助手
作者: jiangxi1002    时间: 2015-1-4 22:35
还是要进一步检查才能确诊，初步考虑腹<!--IIYITAG:8:zhudongmailiu-->主动脉瘤<!--IIYITAG:/8:zhudongmailiu-->夹层伴小破裂。
作者: cyq15333    时间: 2015-1-4 22:52
冷丁老师疾病的特点只要回答个急就可以了，试分析之
1 、中老年男性。
2、腰、<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->半小时（急呀，太急了）
3、腰部<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->，为持续性钝痛，伴有尖锐性刺痛，疼痛剧烈，难以忍受，伴上腹部胀痛、热感，伴左颈部不适，伴大汗、胸闷、压气等症，无面白、口唇紫绀及胸痛、呕吐等症（从最要命的先排除，心梗？夹层？<!--IIYITAG:8:yixianyan-->胰腺炎<!--IIYITAG:/8:yixianyan-->？结石？）
4、既往史无特殊
5、查体：体温脉搏呼吸均正常，血压高（既然否认<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->史，对于50岁的突然这么高不科学呀，以前应该也测量过吧），精神差，脑膜**征阴性，最重要的是心脏的听诊基本正常（有点难以捉摸），腹部触诊基本正常，没腹膜**征等，第一腰椎周围广泛疼痛区，广泛疼痛区，但叩击、按压痛不明显
辅助检查无
根据上述病史，个人从考虑顺序写下自己诊断
1、主动脉夹层（看完冷丁老师的夹层，看来撕裂到腹部了，两个上肢血压都测量吧）？B超，CT鉴别之。
2、急性心肌梗死？（心律正常，听诊基本正常，不愿意考虑，但是心电图必做）。
3、结石（不太像）？
4、胰腺炎（无腹膜**征，也不太像）
冷丁老师期盼早日做好相关检查，翘首以盼答案

作者: 冷丁    时间: 2015-1-6 17:49
本帖最后由 冷丁 于 2015-1-15 19:13 编辑

这些天在整理<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->的诊断思路。做为腹痛疾病里的一个具有高难度的病症一一主动脉夹层，没有它，怎么说也算不够完美，尽管以前的<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->中有个腹痛的夹层，但老是抄剩饭总觉汗颜，幸亏有了三天前的那个下午。尽管美中不足的是，该病人是个<!--IIYITAG:8:yaotong-->腰痛<!--IIYITAG:/8:yaotong-->为主，腹痛为辅的夹层。
那天下午，家属背着喊着腰痛的病人，叫嚷着要急诊，满不在乎叨着烟的冷丁看也没看先让进了急诊室，不料，一看渗湿了后背的病人衬衣，指着脊柱区的<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->部位，再摸了右手强跳的脉搏。冷丁顿时惊出了一身冷汗。
当即诊断:主动脉夹层。转入省院，尽管后续的信息尚未反馈。2015一1一15 19:10回复Z版:
吸了一半的烟赶忙扔了，要平车，叫护士。家属说话:来要命的病，心梗知道不？！比心梗厉害百倍。这么粗的血管（冷丁拇指与食指围成个圈），说爆就爆。

作者: xzp_dragon    时间: 2015-1-6 20:39
请教一下，<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->合并背部（胸背部、腰背部）<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->的常见病因？
比如胆绞痛、<!--IIYITAG:8:yixianyan-->胰腺炎<!--IIYITAG:/8:yixianyan-->、腹膜后位<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan-->，这个腹主动脉夹层破裂也算一个。还有哪些呢？
作者: 冷丁    时间: 2015-1-6 21:32
xzp_dragon 发表于 2015-1-6 20:39
请教一下，腹痛合并背部（胸背部、腰背部）疼痛的常见病因？
比如胆绞痛、胰腺炎、腹膜后位阑尾炎，这个腹 ...

谢徐版关注。喝酒不分析<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->，这是专业组爱友的规劝，冷丁记下了。
但不妨碍这个<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->的分析。看到没病人情况，冷丁第一句话就是:是一开始就痛成这样，还是慢慢痛？第二句是:冷不冷？回答都是前者。第三句是:有没有先上面痛再跑到腰背？回答:没有，但有左颈部不适感。第一眼的看法得到了证实。急忙送入病房，出电梯高喊:主动脉夹层。到了病房才测血压:右臂190/100，左臂230/120（不是很常见）。心电图:<!--IIYITAG:8:xinjiquexue-->心肌缺血<!--IIYITAG:/8:xinjiquexue-->性改变。
该病人之所以不定腹主动脉夹层，第一、有颈部不适症状；第二，双臂血压不一致；第三，有心电图学改变。
回顾该病人:第一、起始即极至痛（相比于病人后面的<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->）；第二、双臂血压差距大；第三、是有<!--IIYITAG:8:xiuke-->休克<!--IIYITAG:/8:xiuke-->症状而血压反而高；第四、心电图改变。尚欠缺一个要点:向下跑着痛。
作者: xzp_dragon    时间: 2015-1-6 21:53
本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-1-6 21:55 编辑
冷丁 发表于 2015-1-6 21:32
谢徐版关注。喝酒不分析<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->，这是专业组爱友的规劝，冷丁记下了。
但不妨碍这个<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->的分析。看到没病人 ...

可是<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->、背痛，如果不是夹层撕裂到腹主动脉，就不好解释了？毕竟主动脉夹层破裂<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->区域主要在胸背部吧！
作者: 冷丁    时间: 2015-1-6 23:04
xzp_dragon 发表于 2015-1-6 21:53
可是腹痛、背痛，如果不是夹层撕裂到腹主动脉，就不好解释了？毕竟主动脉夹层破裂疼痛区域主要在胸背部吧 ...

这个病人无疑是起始于主动脉弓的夹层，原因就是上面提到的几点，因为冠脉受到了影响，头臂干受到了影响（右侧血压较左侧低）。而腰腹症状仅仅是上部的裂孔撕裂到此处，血流反复冲击的结果。临床上破裂孔在主动脉弓，而症状却在撕裂区的尽头，这样的例子比比皆是，因为撕裂的受力点在下方，已经撕裂的区域已不成为冲击的着力点。就象改道泛滥的江水，最危险的区域在潮头。
作者: liupeirong58    时间: 2015-1-7 00:15
1关于诊断：经验丰富、警惕性高的冷医生接诊就做出了正确诊断。
   ①有无升主动脉、主动脉弓及胸主动夹层？A如无：但正如冷医师所言，为什么第一、有颈部不适症状；           第二，双臂血压不一致？ B如有：为什么无胸背部剧痛，而表现为腰腹部剧痛？为什么无向下跑着痛？另       左颈部不适反而左臂血压高？
2关于心梗：尽管有心梗仅表现上腹甚至股上部<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->的诸多报导，但仅表现腰腹这样剧痛难以忍受的，我想医       生是不应首先想到心梗的！做为鉴别诊断，不得不提出而已，正如CYQ医师无奈地说：心律正常，听诊基       本正常，不愿意考虑，但是心电图必做。
3关于急性<!--IIYITAG:8:yixianyan-->胰腺炎<!--IIYITAG:/8:yixianyan-->：据疼痛部位及严重程度，基本不用考虑。但做为鉴别诊断也可做淀粉酶。
4肾、输尿管上端结石：据疼痛广泛程度和无缓解性，也可排除。
5剧痛、大汗似<!--IIYITAG:8:xiuke-->休克<!--IIYITAG:/8:xiuke-->而血压反而升高，这是夹层的特点。考虑：夹层的剧痛等所引起的交感神经兴奋为主的应      激状态的表现，是否有血管紧急严重病变所致的特殊病理生理变化，因无这方面知识，不敢乱言。
6关于XZP医生提出的：<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->合并背部（胸背部、腰背部）疼痛的常见病因？比如胆绞痛、胰腺炎、腹膜后位阑     尾炎，这个腹主动脉夹层破裂也算一个。还有哪些呢？
    还有急性肠i扭转(小肠)：该病以脐周剧痛牵扯腰背疼不敢直腰为特点。胰腺炎、腹膜后位阑 尾炎的后腰背      疼一般没么严重，胆绞痛的右肩背痛是一种放射性疼痛，远没这么重。
   还有急性系膜上动脉栓塞也可有腹及腰背痛，但腰背疼较轻，还没有急性肠i扭转的腰背痛重。
以上关于<!--IIYITAG:8:jifuzheng-->急腹症<!--IIYITAG:/8:jifuzheng-->的腹痛并有腰背痛的叙述,是本人临床经验与体会，供参考，望同仁们指正与交流。
作者: liupeirong58    时间: 2015-1-7 01:54
本帖最后由 liupeirong58 于 2015-1-7 09:04 编辑

我的上贴贴出后，才见到冷医师关于胸部不痛之“撕裂的区域已不成为冲击的着力点，就象改道泛滥的江水，最危险的区域在潮头”之说。明白了胸部不痛的原因。谢谢了。
但有下列问题请教：冷医师分析：病人无疑是起始于主动脉弓的夹层，那从主动脉弓夹层开始→→→向胸降主动脉撕裂时，此时胸降主动脉中或下段正处于撕裂的受力点，正处在潮头，此时为何无胸背痛？按潮头，洪水说，我理解该病人动脉夹层原为慢性型→→急性型转变过程。病人可能早有主动脉弓甚至胸降主动脉夹层，但属于慢性型，所以无胸痛等症状（有<!--IIYITAG:8:zhudongmailiu-->主动脉瘤<!--IIYITAG:/8:zhudongmailiu-->而无症状者很多见）。忽一日夹层向腹主动脉泛滥的江水式的进发（演变成急性型），才有剧烈腹<!--IIYITAG:8:yaotong-->腰痛<!--IIYITAG:/8:yaotong-->。另由于夹层泛滥的江水式的进发，速度过快而无由上到下的传导式<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->进展过程。不然从主动脉弓夹层开始的一路进发到腹主动脉，实在不能解释为何无胸背痛！
作者: 王茸利    时间: 2015-1-7 10:44
建议做心电图，排除心梗。
作者: 冷丁    时间: 2015-1-7 13:58
liupeirong58 发表于 2015-1-7 01:54
我的上贴贴出后，才见到冷医师关于胸部不痛之“撕裂的区域已不成为冲击的着力点，就象改道泛滥的江水，最危 ...

爱友58的回帖将夹层的讨论引入了更深入的区域。
而对于你说的无胸背痛却<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->的夹层问题，冷丁没有深入思考过，也确实不太明白这其中的道理，以前的想法只是胸部动脉较为疏松，现在细分析，没有多大道理！
而对于你的慢性夹层急性加重的分析很赞同，也很赞赏你对这个问题更为高明的看法。
慢性夹层对冷丁来说是新知识点，也是盲点。
欢近爱友58就此单独开帖讨论，冷丁恭耳学习，鲜花准备中……
作者: panxiuhong137    时间: 2015-1-7 15:14
高度怀疑腹主动脉夹层，做彩超跟CT
作者: liupeirong58    时间: 2015-1-7 22:08
冷丁 发表于 2015-1-7 13:58
爱友58的回帖将夹层的讨论引入了更深入的区域。
而对于你说的无胸背痛却腹痛的夹层问题，冷丁没有深入思 ...

   感谢冷医师的看重。关于动脉夹层临床上也是这些年才受重视，大彩超+CT+MRI等先进捡验设备进入一般医院,才知国人在**后，动脉夹层象<!--IIYITAG:8:tongfeng-->痛风<!--IIYITAG:/8:tongfeng-->一样不是洋人的专利，过去所说的<!--IIYITAG:8:zhudongmailiu-->主动脉瘤<!--IIYITAG:/8:zhudongmailiu-->等并不太少见。  冷医师太谦虚了！关于动脉夹层，我所知和所能胡思乱想的也就这么多，不误人子弟就不错了。我已黔驴技穷了！我也等待聆听各位老师的指导意见呢！
  再次向冷老师致意！
  




作者: 冷丁    时间: 2015-1-15 16:41
这是一个临床诊断的夹层。本想等家属来开转诊证明时再回访最终诊断结果。谁知一经转诊即杳无音讯，多次电话打到病房:没来开转诊。并进一步问:活着转到省院了吗？！
截至目前仍生死不知，是与不是不知。可以确定的是，没来开转诊。
估计水多面少了。遗憾！
作者: Y654312    时间: 2015-8-22 12:38
又复习一遍。。。。。
作者: panzhichun    时间: 2015-8-22 16:11
谢谢，学习啦，基层遇到这类病人，估计早就拜拜啦。
作者: panzhichun    时间: 2015-8-22 16:12
见到冷医师关于胸部不痛之“撕裂的区域已不成为冲击的着力点，就象改道泛滥的江水，最危险的区域在潮头”之说。明白了胸部不痛的原因。谢谢了。
作者: liuchunfeng369    时间: 2015-8-23 18:22
已遇到两例，只是没有如此凶险，CT增强证实的确是主动脉夹层。冷老师分析的很有用，值得学习
作者: lxl    时间: 2015-8-24 11:35
学习了。做为基层乡镇卫生院我们这就发现过两例，其中有一例还是急性心梗后出现主动脉夹层的（现在回想不好说哪个在前，不过入院时<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->不是那么剧烈，缓解一个星期后又突发剧烈疼痛怀疑夹层转上级医院确诊的），这两例因转诊处理及时都活下来了，还有一例高度怀疑，但在上级诊断为<!--IIYITAG:8:lanweiyan-->阑尾炎<!--IIYITAG:/8:lanweiyan-->手术后突然死了，未经证实。还有一例未经我院在上级医院确诊。不过两万多人的小镇，看起来主动脉夹层并不是书上说的那么少见。
作者: jzcasper    时间: 2015-9-22 20:41
第一句话就是:是一开始就痛成这样，还是慢慢痛？第二句是:冷不冷？回答都是前者。第三句是:有没有先上面痛再跑到腰背？回答:没有，但有左颈部不适感。第一眼的看法得到了证实。急忙送入病房，
出电梯高喊:主动脉夹层。
好精彩 如此GG谨慎的医生 病人心服口服膜拜
小辈记下了



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