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标题: 能否定心梗？ [打印本页]

作者: 旧日足迹 时间: 2014-12-3 16:11
标题: 能否定心梗？
      患者男性，62岁，农民。
      主诉：间断胸闷、胸痛10余年，再发2小时入院。
      现病史：患者于10余年前多余劳累后出现胸闷，胸痛，以心前区为著，无放射痛，含服丹参滴丸可缓解，每次持续5---10分钟，曾就诊市某医院，诊断冠心病，院外未规律服药，后上述症状时有发作，性质程度同前，未予重视，2小时前上述症状再发，伴呼吸困难，口唇发绀，家人予丹参滴丸含服，无好转，乡医予安定20mg肌注、红花静点，消甘静点后症状略减轻，为求系统治疗入院。发病前曾有饮酒时。
      患者自发病以来，精神差，未食差，未排二便，体重无名显变化。
      慢性胃炎病史，间断口服胃药治疗，具体药物不详。
      近期受凉后咳嗽咳痰，无发热，未予处理。
      否认高血压，糖尿病病史。
      查体：血压140/80毫米汞柱，血氧78,,神志清，瞳孔正大等圆，光反射可，颈部无抵抗,双肺呼吸音粗，可及干湿性啰音，心腹无名显异常。四肢肌力肌张力可，病理症阴性。
      辅助检查：
            心电图，窦性心律，大致正常。
               血常规、心肌三合一，离子，均无异常，心肌酶ck456，ckmb33。d-d阳性，入院4小时后复查ck545ckmb38,12小时复查，ck345ckmb28             bnp正常。
            动态复查心电图无名显变化。
      入院后给予吸氧，通畅气道，患者血氧渐恢复正常。
请大家说说你的看法，诊断，治疗。尤其是能否定心梗，
回答精彩者积分鲜花相送！

作者: leiheku 时间: 2014-12-3 16:39
不排除心梗，但首先要排除食道癌。
因有饮酒史，慢性胃炎史等。
食道癌农村多见，喜食腌制熏烟腊肉咸菜等，经常白酒**胃肠食道。
建议胸部CT。

作者: 景山 时间: 2014-12-3 16:47
一，我不考虑心肌梗塞：1.心电图没有表现（心肌梗塞患者5分钟内心电图有表现）2.CK-MB代表心肌，正常，肌钙蛋白正常，可以排除心肌梗塞
二，你没有拍胸片：ck456代表肌肉损伤，
三，建议进一步检查胸片，D-二聚体，心脏彩超，胸部CT排除1.肺栓塞2.主动脉夹层
四，双肺呼吸音粗，可及干湿性啰音，BNP正常，排除心衰，考虑肺部感染，给以抗感染治疗。

作者: LCHLHLTT 时间: 2014-12-3 18:13
不支持心梗，虽症状可疑，但心电图沒动态改变，酶学没动态改变，，患者有上感病史，双肺呼吸音粗，闻及干湿啰音，考虑气管炎，抗炎治疗既可，需查血常规

作者: 浪漫海岸线 时间: 2014-12-3 18:55
病史同前，根据病史；
1)老年男性，患者于10余年前多余劳累后出现胸闷，胸痛，以心前区为著。每次持续5---10分钟，含服丹参滴丸可缓解。2小时前上述症状再发，伴呼吸困难，口唇发绀，家人予丹参滴丸含服，无好转。查体双肺呼吸音粗，可及干湿性啰音。考虑缺血性胸痛的临床病史成立。
2)心电图，窦性心律，大致正常。血常规、心肌三合一，离子，均无异常，心肌酶ck456，ckmb33。d-d阳性，入院4小时后复查ck545ckmb38,12小时复查，ck345ckmb28 bnp正常。动态复查心电图无名显变化。考虑相关检查不支持心肌梗死。
也就是说，心梗3条，只有病史符合。
建议，患者进一步完善检查进行心肌灌注显像。
个人浅见，供楼主参考。

作者: 黑虎哥 时间: 2014-12-3 19:05
敬阅病史，分析如下：
病例特点：1、患者男性，62岁，农民。
      2、主诉：间断胸闷、胸痛10余年，再发2小时入院。发病前曾有饮酒时。

      3、现病史：患者于10余年前多余劳累后出现胸闷，胸痛，以心前区为著，无放射痛，含服丹参滴丸可缓解，每次持续5---10分钟，曾就诊市某医院，诊断冠心病，院外未规律服药，后上述症状时有发作，性质程度同前，未予重视，2小时前上述症状再发，伴呼吸困难，口唇发绀，家人予丹参滴丸含服，无好转，乡医予安定20mg肌注、红花静点，消甘静点后症状略减轻，为求系统治疗入院。患者自发病以来，精神差，未食差，未排二便，体重无名显变化。
      慢性胃炎病史，间断口服胃药治疗，具体药物不详。
      近期受凉后咳嗽咳痰，无发热，未予处理。
4、查体：未见明显阳性体征。
5、辅助检查：动态复查心电图无名显变化。
综合该患者的以上特点诊断考虑：
1、冠心病心绞痛 2、食道炎？（癌？）3慢性胃炎急性发作
该病人心肌损伤标志物没做齐，况且心电图也不支持心梗，故不好判断是否心梗，建议查肌钙蛋白（***），该标志物发病后4-6小时开始升高，12-24小时达高峰，可以持续7-12天，故马上查***看看。

作者: wq冷 时间: 2014-12-3 19:24
建议查肌钙蛋白

作者: liupeirong58 时间: 2014-12-3 19:33
本帖最后由 liupeirong58 于 2014-12-4 00:22 编辑

1可以否定心梗：a 心电图，动态复查心电图无名显变化。b心梗三项无异常。c心肌酶谱:虽ck，ckmb稍高,但入院12h后均下降。包括诊断心梗金标准的肌钙蛋白都阴性（心梗三项包含有肌钙蛋白），心肌酶谱也趋于阴性，加之心电图，动态复查心电图也都无异常。若暂止于此（如进行初步诊断或条件限）凭什么诊断心梗？要进一步诊断，如有条件，那只有冠脉造影。2肺部感染？：近期受凉后咳嗽咳痰，双肺呼吸音粗，可及干湿性啰音，故有肺部感染可能。
3轻度左心衰？：2小时前发胸痛，伴呼吸困难，口唇发绀，血氧78,双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。虽 bnp阴性,但轻度左心衰不能排除。单纯肺部感染而既往又无慢性肺部疾患，不至于岀现呼吸困难，口唇发绀和低血氧。
4警惕肺栓塞：胸痛，伴呼吸困难，口唇发绀，血氧78,d-d阳性等表现，不能排除肺栓塞。速排胸部排x片或胸部CT.
5注意动脉夹层:十余年冠心病的老年人,胸痛发作又不易缓解,心电图正常,千万别忘了动脉夹层。速做心腹彩超。大意不得！

作者: 征世DYS 时间: 2014-12-4 11:55
暂不排除心梗，先按心肌缺血处理，同时应及时完善相关检查如D-二聚体、胸部CT、主动脉CTA等，以排除肺栓塞、主动脉夹层。

作者: 王若琦 时间: 2014-12-4 15:01
做个冠状动脉的CTA或者造影
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作者: lihaidong123 时间: 2014-12-4 15:55
建议查肌钙蛋白，有条件行冠脉造影

作者: 高新123 时间: 2014-12-6 10:56
学习了，谢谢分享

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