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标题: 第一次遇到这样的病例 [打印本页]
作者: 夜雨秋    时间: 2014-12-1 22:56
标题: 第一次遇到这样的病例
本帖最后由 夜雨秋 于 2014-12-4 12:53 编辑

患者因“反复胸前区闷痛半月余，再发加重半天”入院，入院急查心电图提示V1到V5的ST段抬高0.05~0.25，心肌酶却是阴性的，此后复查心电图、心肌酶都与前面差不多，予扩冠、抗凝、调脂、稳定斑块等治疗症状可缓解，行胸部CT检查提示“右肺占位<!--IIYITAG:8:xingbing-->性病<!--IIYITAG:/8:xingbing-->变，右胸腔大量积液”。那么，问题来了，1、胸闷痛是胸水压迫导致？那心电图怎么解释？2、考虑<!--IIYITAG:8:feiai-->肺癌<!--IIYITAG:/8:feiai-->，那么上述治疗为何有效？
补充病史：
主诉：反复胸前区闷痛半月余，再发加重半天
大概病史如下：患者半个月前无明显诱因下出现胸前区<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->不适，疼痛呈绞痛状，无伴他处放射痛，无大汗淋漓，无濒死感，当时无呼吸困难，无气促不适，当时在当地卫生院就诊，予静脉输液数天后（具体不详）无明显好转，2014.11.29日晚约20点左右突发疼痛加重，疼痛呈绞痛状，无伴他处放射痛，大汗淋漓，无呼吸困难呼吸气促等，无咳嗽咳痰，当时由于路途较远，未能及时就诊，2014.11.30日11点到我院门诊就诊，门诊医师拟“心肌梗塞”收入我科。入院时，患者诉胸闷、胸痛，以胸前区及剑突下明显，无向他处放射，无腹胀<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-->，无咳嗽气促，无发热恶寒等。既往体健，否认其他病史。查体：一般查体未见异常，肺部呼吸音稍弱，可闻及少许湿性啰音；心脏听诊未见异常，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛；四肢未见浮肿。
入院时行床边心电图提示：v1~v3抬高约0.2~0.25，V4、5抬高约0.05~0.15，V3R抬高0.05，心肌酶未见异常，BNP2290pg/ml；白细胞1万余；
予硝酸甘油微泵持续泵入，氢氯吡格雷300mg、阿司匹林300mg、阿托伐他汀20mg、卡托普利25mg po；静脉输液予葡萄糖250+冠心宁20ml、生理盐水250+磷酸肌酸钠1g、生理盐水100+头孢曲松舒巴坦1g滴注；治疗后复查心电图复查心电图见V1~V5导联ST段明显回落、心肌酶未见异常。由于心肌酶、心电图结果有异议，行心脏彩超“室壁运动异常，二尖瓣+主动脉瓣中度关闭不全，EF 45”，胸部CT提示“主动脉及冠状动硬化；左肺上段舌段及右肺门占位性病变，建议CT增强检查；双侧<!--IIYITAG:8:xiongqiangjiye-->胸腔积液<!--IIYITAG:/8:xiongqiangjiye-->（右侧大量、左侧中量），双侧压缩性肺不张；双侧肺门淋巴结肿大”。
后患者因经济原因转科治疗，尚未跟进。
转科时诊断：1、<!--IIYITAG:8:guanxinbing-->冠心病<!--IIYITAG:/8:guanxinbing-->  冠脉综合征  <!--IIYITAG:8:xinshuai-->心力衰竭<!--IIYITAG:/8:xinshuai-->  心功能IV级  2、左肺上段舌段及右肺门占位性病变，肺癌？ 3、双侧胸腔积液


作者: Justoloveit    时间: 2014-12-1 23:06
可以把CT图发上来不？
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此消息发自Android版诊疗助手
作者: 王韩军    时间: 2014-12-2 10:38
把心电图发上来，v1——v3 ST段抬高0.25就没事，V4V5抬高0.25就有事。你指的0.05——0.25分别在那个导联。
作者: oscar888    时间: 2014-12-2 19:51
回复 3# 王韩军

心包转移了，心电图无动态改变
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此消息发自Android版诊疗助手
作者: 余小笨    时间: 2014-12-2 20:00
希望仔细描述下<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->的部位性质持续时间。另外我曾经有<!--IIYITAG:8:feiai-->肺癌<!--IIYITAG:/8:feiai-->的患者应用硝酸酯类药物以后也能缓解一些，这个不能除外患者肺癌合并冠脉血管病变，另外也不除外心理作用，
3楼说的极是，希望上传各项检查，完善病史。
作者: kenny    时间: 2014-12-2 21:01
应该考虑2个疾病都同时存在的可能性大
作者: 夜雨秋    时间: 2014-12-3 00:17
王韩军 发表于 2014-12-2 10:38
把心电图发上来，v1——v3 ST段抬高0.25就没事，V4V5抬高0.25就有事。你指的0.05——0.25分别在那个导联。



v1~v3抬高约0.2~0.25，V4、5抬高约0.05~0.15，V3R抬高0.05
作者: 夜雨秋    时间: 2014-12-3 00:18
oscar888 发表于 2014-12-2 19:51
回复 3# 王韩军

心包转移了，心电图无动态改变

拟心梗治疗后复查心肌酶未见异常，复查心电图见V1~V5导联ST段明显下落。
作者: 夜雨秋    时间: 2014-12-3 00:19
相关辅助检查及详细病史明天上传。
作者: madear    时间: 2014-12-3 02:55
病人过往病史年龄服药情况.心电图反应问题不大,有好转为抗冠辅助.ct结果有些武断.查病者过往有否结核及<!--IIYITAG:8:zhongliu-->肿瘤<!--IIYITAG:/8:zhongliu-->对照.病毒和寄生虫也会引起积液.
作者: 景山    时间: 2014-12-4 21:54
老师，<!--IIYITAG:8:xinshuai-->心力衰竭<!--IIYITAG:/8:xinshuai-->等于心功能IV级，我们只打心功能IV级



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