爱爱医医学论坛

标题: 心累、乏力一周，加重3天 [打印本页]
作者: rxin320    时间: 2014-11-26 22:05
标题: 心累、乏力一周，加重3天
本帖最后由 rxin320 于 2014-11-26 22:07 编辑

    患者李XX ，女 ，45岁 ，以“心累、乏力1周，加重3天。”于2014年11月23日入院。

    诉：1周受凉后开始出现乏力、活动后心累不适。患者未予重视，未行任何诊疗。3天上诉症状逐渐加重，性质同前。今日患者为行诊治就诊于综合科，行心电图提示：窦性心动过速，HR 108次/分，不完全右束支传导阻滞，ST段改变。心脏彩超提示心脏<!--IIYITAG:8:fengshibing-->风湿<!--IIYITAG:/8:fengshibing-->性瓣膜病变改变。胸片提示双上肺索条影，性质待定，炎症性？结核？心影增大，右下肺动脉增宽。血常规：红细胞 1.53 10^12/L↓，血红蛋白 53.00 g/L↓，红细胞压积 0.16↓，白细胞 3.60 10^9/L↓，中性细胞比率 49.60 %↓，血小板 20.00 10^9/L↓。门诊以“重度<!--IIYITAG:8:pinxue-->贫血<!--IIYITAG:/8:pinxue-->”收入我科。

    查体：T:37.0 ℃ P:108 次/分 R:22次/分 BP:88/50mmHg。<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->评分：0分，心理评分：0分，跌倒/坠床风险评分：2分，压疮风险评分：3分，BI评分：100分。神志清楚，体型消瘦,贫血面容，皮肤、巩膜、口唇苍白。自主**，步行入院，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未扪及肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，触诊心尖搏动正常，叩诊心界稍扩大。听诊心律108次/分，<!--IIYITAG:8:xinlvbuqi-->心律不齐<!--IIYITAG:/8:xinlvbuqi-->。心尖区舒张期3/6隆隆样杂音，血常规：红细胞 1.53 *10^12/L，血红蛋白 53.00 g/L，红细胞压积 0.16，白细胞 3.6*10^9/L，中性细胞比率 49.60 %，血小板 20* 10^9/L。电解质：钾 4.32mmol/L，钠 125.11↓ mmol/L，氯 93.70mmol/L，钙 2.13mmol/L，乳酸脱氢酶 355.30U/L，肌酸激酶 104.70U/L，肌酸激酶同工酶 22.50U/L。

问题：1、根据以上病情考虑目前患者诊断及处理？进一步检查？
2、患者目前主要护理问题及护理措施？今日主要观察要点？




作者: 庄性医生    时间: 2014-11-26 22:42
诊断：1.重度<!--IIYITAG:8:pinxue-->贫血<!--IIYITAG:/8:pinxue-->。
         2.<!--IIYITAG:8:fengshixingxinzangbing-->风心病<!--IIYITAG:/8:fengshixingxinzangbing-->。
         3.<!--IIYITAG:8:feijiehe-->肺结核<!--IIYITAG:/8:feijiehe-->？
处理：1.白蛋白，补充血容量。2.果糖，营养心肌促进代谢。3.抗凝治疗。

建议：查患者大小便如何？查贫血原因？女性月经是否正常？双下肢有无水肿？
作者: rxin320    时间: 2014-11-26 22:45
庄性医生 发表于 2014-11-26 22:42
诊断：1.重度贫血。
         2.风心病。
         3.肺结核？

白蛋白？抗凝治疗？大小便正常，月经正常，无水肿，除上述阳性体征外，余（-）
作者: zmdzfx    时间: 2014-11-27 12:53
护理诊断：1、活动无奈力2、营养失调3、知识缺乏
护理措施：1、适当活动，避免劳累。2、给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，注意添加猪肝、花生米、菠菜等饮食，提升患者血红素。3、针对患者病情，给予有针对性的卫生宣教。4、正确用药，合理用药，有效改善患者一般情况。5、查找失血原因，为医生诊疗提供依据。
作者: rxin320    时间: 2014-11-27 15:18
本帖最后由 rxin320 于 2014-11-27 15:34 编辑
zmdzfx 发表于 2014-11-27 12:53
护理诊断：1、活动无奈力2、营养失调3、知识缺乏
护理措施：1、适当活动，避免劳累。2、给予高蛋白、高维 ...

z版说得比较详细了，活动无奈力，营养失调，知识缺乏等都是目前患者存在的护理问题。该患者三系减少，不止血红蛋白低，同时她血小板也只有20，白细胞也有减少。

作者: zmdzfx    时间: 2014-11-27 18:03
再加上点：1、有出血的倾向1、有<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->的危险
护理措施：1、注意观察患者皮肤是否有出血点，避免受伤，刷牙时使用软毛刷。
2、注意保护性隔离，增强免疫力，避免传染<!--IIYITAG:8:ganmao-->感冒<!--IIYITAG:/8:ganmao-->。
作者: rxin320    时间: 2014-11-27 18:11
zmdzfx 发表于 2014-11-27 18:03
再加上点：1、有出血的倾向1、有感染的危险
护理措施：1、注意观察患者皮肤是否有出血点，避免受伤，刷牙 ...

是的，个人也认为患者目前最主要的护理问题就上面z版说的那几个，不过考虑首优中优的问题，觉得第一个应该是有出血的危险，然后依次是活动无奈力，有<!--IIYITAG:8:ganran-->感染<!--IIYITAG:/8:ganran-->的危险，营养失调，知识缺乏，不知道z版怎么看
作者: zmdzfx    时间: 2014-11-27 18:16
哪个危险，就放在前面，解决首要问题，是个轻重缓急的问题。
作者: 冷丁    时间: 2014-11-27 18:44
只知道是个<!--IIYITAG:8:xueyebing-->血液病<!--IIYITAG:/8:xueyebing-->，还很可能是不治之症一一再障？其它一窍不通。干瞪眼傻看楼上精彩对白。学习了。
作者: rxin320    时间: 2014-11-27 19:01
冷丁 发表于 2014-11-27 18:44
只知道是个血液病，还很可能是不治之症一一再障？其它一窍不通。干瞪眼傻看楼上精彩对白。学习了 ...

冷丁老师这就谦虚了，还木有进一步检查结果，也只能是猜测。
楼上的护理问题冷丁老师看不明白不要紧，关键是冷丁老师讲的那些专业知识我也只有干瞪眼，在一旁羡慕嫉妒的份啊
作者: 庄性医生    时间: 2014-11-27 20:27
rxin320 发表于 2014-11-26 22:45
白蛋白？抗凝治疗？大小便正常，月经正常，无水肿，除上述阳性体征外，余（-）

有条件就用人血白蛋白快速纠正<!--IIYITAG:8:pinxue-->贫血<!--IIYITAG:/8:pinxue-->。这个患者应该有出血现象，仔细查查，在止血的同时应该加用点抗凝药物。饮食调理是患者出院后的事，现在最主要是找出贫血的原因和纠正贫血改善症状才是第一重要的事。严重贫血的人是无法体力劳动的。不纠正贫血症状就无法恢复，患者就说医生没有水平。
作者: kaixindou1    时间: 2014-11-27 22:07
冷丁 发表于 2014-11-27 18:44
只知道是个血液病，还很可能是不治之症一一再障？其它一窍不通。干瞪眼傻看楼上精彩对白。学习了 ...

我虽然学的护理专业，可我对上面然然版主老师，和Z版老师的讲解佩服的五体投地，护理方面，豆豆很空白，很觉得不好意思，护理专业知识不太懂。真愧对学护理，慢慢学习中，全是坦白从宽的话
作者: kangjing_dr    时间: 2014-11-27 22:16
敬阅<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->，病史同前。
根据相关病史、辅助检查。考虑三系减少可能存在血液系统疾病。建议INT、凝血三项等，骨穿，骨髓涂片和流式。全血细胞流式，免疫组化全套。
护理问题：有潜在出血的风险，护理措施为观察出血点、防止磕碰等。
其他需要注意的是：配合好医师做好药物使用，防止相关药物渗漏，观察病情变化。
作者: rxin320    时间: 2014-11-28 13:21
11.24
追问病史其姑姑及姐姐均有血小板减少。查体较前无明显变化。凝血象:凝血酶原时间 15.30 sec，凝血酶原活度 54.60 %，纤维蛋白原 1.61 g/L，D-二聚体 1.75 mg/L；电解质示钠(干化学) 128.90 mmol/L，氯(干化学) 89.50 mmol/L，B型钠肽(BNP)测定: 3275.89 pg/ml，ESR: 37.00 mm/H，结核抗体测定+ASO测定:结核杆菌抗体(IgG) + ，大便隐血： 阴性 。
作者: rxin320    时间: 2014-11-28 13:23
11.25
复查血常规:红细胞 1.94 10^12/L，血红蛋白 59.00 g/L，白细胞 2.27 10^9/L，血小板 13.00 10^9/L。
作者: rxin320    时间: 2014-11-28 13:29
zmdzfx 发表于 2014-11-27 12:53
护理诊断：1、活动无奈力2、营养失调3、知识缺乏
护理措施：1、适当活动，避免劳累。2、给予高蛋白、高维 ...

补充护理诊断：心输出量改变
作者: rxin320    时间: 2014-11-28 13:33
kangjing_dr 发表于 2014-11-27 22:16
敬阅病历，病史同前。
根据相关病史、辅助检查。考虑三系减少可能存在血液系统疾病。建议INT、凝血三项等 ...

晶版厉害，不止临床专业，连护理也这么专业，话说能者多劳，晶版完全可以在开医嘱的同时，也把医嘱给一并处理了吧
作者: kangjing_dr    时间: 2014-11-28 13:41
本帖最后由 kangjing_dr 于 2014-11-28 13:45 编辑
rxin320 发表于 2014-11-28 13:33
晶版厉害，不止临床专业，连护理也这么专业，话说能者多劳，晶版完全可以在开医嘱的同时，也把医嘱给一并 ...

过奖了。
这个患者怎么治疗的。希望跟进一下。真要是ITP好像还不能做骨穿呢。这样的话，考虑，激素、丙球冲击治疗。必要时输血小板、输全血。

作者: rxin320    时间: 2014-11-28 13:50
kangjing_dr 发表于 2014-11-28 13:41
过奖了。
这个患者怎么治疗的。希望跟进一下。

暂予吸氧，心电监护，血型鉴定、输注红细胞及预约血小板（已输注红细胞悬液2u，但患者及家属拒绝输注血小板），抗感染，营养心肌，择期完善骨穿等对症处理
作者: rxin320    时间: 2014-12-12 10:50
骨穿结果回示：骨髓增生减低



欢迎光临 爱爱医医学论坛 (https://bbs.iiyi.com/) Powered by Discuz! X3.1